1、 CZXKSQ-2003四川省气瓶充装许可申请书 取证 换证单位名称 XXXXX 有限公司 (加盖鲜章)通信地址 XXX 市（州） XX 新（区） XX 街（路）XX 号 邮政编码 610000 电子邮箱 电话（08XX）1234567 传真（08XX）1234567 法人代表 XXX 技术负责人 XXX 联系人及电话 XXX（08XX）1234567 充装站址 XX 市 XX 区（县）XXX 街（路）XX 号 填报日期： XXXX 年 XX 月 XX 日 四川省质量技术监督局制充装单位标志 川 X-XX 组织机构代码 1234567X工商营业执照编号 XXXXXXXXXXXX建站批准文件 投
2、产日期 XXXX 年 XX 月 XX 日永久气体 氧气 氮气 液化气体 溶解气体充装介质名称（填写或打）车用 CNG 液化石油气 溶解乙炔气其他介质设计单位 XXXXXXXX 建筑设计院安装单位及交工日期 XXXX 有限公司 XXXX 年 XX 月安装监检单位及报告编号充装站面积 XXXXm2 设计充装能力 T 年，XXXXm 3 日有关手续 （城建、公安消防、 计划、 环保等部门需要者）XXX 市建委 XX 发XXXX规设 XXX 号XXX 市公安局 XX 公消监（XXXX）XXX 号上级部门意见 市（州）级安全监察 机构意见 受理机构意见（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）年 月
3、日充装单位主要负责人员基本情况（每项必须填写）名称 性别 年龄 工作岗位 学历 、专业（或职称） 从业证书及编号XXX 男 48 站长 经济师 XXX 男 38 技术负责人 本科（工程师） XXX 男 41 安全员 高中 压力容器操作资格证、绵质特管 0159XXX 男 30 充装工( 组长) 高中 压力容器操作资格证、绵质特1105XXX 男 36 充装工( 组长) 初中 压力容器操作资格证、绵质特1104XXX 男 37 充装工( 组长) 初中 压力容器操作资格证、绵质特1106XXX 男 36 充装工 初中 压力容器操作资格证、绵质特1101XXX 男 30 充装工 初中 压力容器操作资
4、格证、绵质特1100XXX 男 41 充装工 初中 压力容器操作资格证、绵质特1199管理文件主要内容或目录一、责任人员任命文件及岗位责任制 1、生产工艺二、主要设备( 含气瓶)管理制度及操作规程2、质量控制 1、充装压缩机操作规程 四、计量检测仪器仪表定期校验制度2、充装安全技术操作规程 五、充装前后检查制度3、气瓶的储存与保管运输规程 六、事故应急预案 4、附件维修制度 七、安全教育培训制度三、生产工艺及产品质量控制文件 八、档案管理制度 充装单位设备、仪器仪表情况名称 型号或规格 制造单位、日期 数量空气压缩机 ZW-17/20 型 杭州制氧机厂 94.1 1 台空气预冷机 UF-900
5、/20 型 杭州制氧机厂 93.8 1 台纯化器 HXK-940/22 型 杭州制氧机厂 95.8 1 台透平膨胀机 PCPK-8.332/18.6-4.9 型 杭州制氧机厂 95.4 1 台分馏塔 KZON-150/550-IV 杭州制氧机厂 94.12 1 台氧气压缩机 2L2-3/165-Z 杭州制氧机厂 94.11 2 台液氧泵 BPO-28/15 杭州制氧机厂 95.5 1 台氧气汇流排 J01-20 杭州制氧机厂 94.11 1 台氮气汇流排 J01-10 杭州制氧机厂 94.11 1 台医用氧汇流排 J01-3 杭州制氧机厂 94.11 1 台装卸瓶阀机 ZJ03 江苏丹阳检验设
6、备厂 93.8 1 台试压泵 SV-330B 四川简阳试压泵厂 88.1 1 台瓶阀校验台 SK5-3/15江苏丹阳利丰气体设备公司 20051 台除锈机 SX-210 型 江苏丹阳廷陵除锈机 2004.6 1 台电脑蚀刻机 S-SKJA常州市三晶数据技术有限公司 2004.61 台氧化锆分析仪 20-102 型 南京第三分析仪器厂 96 2 台气压自动报警器 HZQ-2 江苏江都报警器厂 95.3 2 台数字式超声波测后仪 USTM-500 1 台注：以现有的完好设备，按产气、充装、 储存、 检测、包装物（气瓶）等类别逐（套）填写。充装单位设备、仪器仪表情况名称 型号或规格 制造单位、日期 数量（只）铜氨法氧气分析器 按 GB/T3863-1995 标准外购 气 瓶 40L 左右 80 年以前 557 气 瓶 80 年 -85 年 948 气 瓶 86 年 -90 年 560气 瓶 91 年 -95 年 838气 瓶 96 年 -2000 年 541气 瓶 2001 年 -2005 年 724上 01 1396GS 2314YM 187浙涌 18CG01 262AG 9合计 4186注：以现有的完好设备，按产气、充装、 储存、 检测、包装物（气瓶）等类别逐（套）填写。
