1、气 瓶 充 装 许 可 申 请 书气瓶充装许可申请 书气瓶充装许可证编号 ：单位名称 单位地址 邮政编码 电子邮箱 电话(区号 ) 传真 法定代表人 技术负责人 单位印章：申请日期： 年 月 日气瓶充装单位基本情况表单 位 名 称企 业 性 质 组 织 机 构 代 码主 管 部 门安 装 施 工 单 位安 装 监 督 检 验 单 位现 有 固 定 资 产 总 额气 体 储 存 能 力 (M3)充 装 气 体 种 类充 装 气 体 名 称单 位 职 工 总 数 持 证 充 装 人 数气 瓶 定 期 检 验单 位 名 称检 验 单 位 钢 印 号种 类 数 量 种 类 数 量自 有 产 权 气 瓶
2、 数 量（只 ）托 管 气 瓶 数 量（只 ）法 定 代 表 人 签 字 设 区 市 特 种 设 备安 全 监 察 机 构 意 见（盖 章 ）年 月 日（盖 章 ）年 月 日注 ：此 栏 可 由 设 区 市 特 种 设 备 安 全 监 察 机 构 填 写 申请 单 位 自 有 产 权 气 瓶 数 量 的 确 认 值充装单位主要人员基本情况姓名 性别 年龄 工作岗位 职务或职称 持证 情况(或操作证编号 )注：工作岗位填写技术负责人、充装操作人、安全员、检查员、汽车罐车驾驶员、押运员等。充装单位充装设备仪器情况序号 设备仪器名称 型号或规格 数量 制造单位名称 完好情况机构主管部门意见主管部门负责人（签字）： 单位（公章） 日期：受理机关意见负责人： 日期：（专用章）受理编号：
