附表 15莆田市医疗保险（异地）住院核对表姓 名 性 别 年 龄 单 位异地医院名称 医院级别病 区 床 号 住院号居民身份证号码（或社会保障号码）电话（手机）入院诊断出院诊断身份证或社保卡复印件粘贴处经核对、确认，左边身份证复印件与住院患者一致。经治医生（或科主任）签名：年 月 日经治医院医保办（医务科）确认盖章（压左边身份证复印件）签名： 年 月 日说 明：此表一式一份，入院后由经治医生填写，做为报销凭证。
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