1、肠外营养-能量需求,目录,营养风险及其筛查工具,1,营养评定方法,2,能量需求、糖类与脂肪的代谢需求,3,营养风险,营养风险-现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。,2002年，欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）的专家组在128个随机对照临床研究的基础上明确了“营养风险”的概念。特征：营养风险与临床结局密切相关，只有改善临床结局才能使患者真正受益，即改善临床结局是临床营养支持的终点。临床结局：包括感染性并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效果比、生活质量、生存率和病死率等。,营养风险,临床意义,2004年12月4日， 中华医学会肠外肠内营养学分会第一届常委会决定成立
2、“营养风险、营养支持、结局与费用”协作组，并先后进行了第一阶段（大城市和大医院）和第二阶段（大、中城市的中、小医院）的营养风险发生率、营养不良发生率和营养支持应用状况的描述性研究工作。调查结果：在有营养风险的患者中，仅有32.8%的患者接受了营养支持（即应该用营养支持的患者中仅有1/3使用）；同期却有10.0%的不存在营养风险的患者也接受了营养支持（即不该用的患者也有1/10使用了营养支持）。,营养风险筛查工具,主观全面评定（SGA）； 微型营养评定（MNA），适用于老年患者/社区人群； 营养不良通用筛查工具（MUST），适用于社区； 营养风险筛查（NRS-2002），用于住院患者，基于128
3、个RCT（随机对照临床研究）。,目前常用的营养筛查工具包括：,中华医学会肠外肠内营养学分会根据：以住院患者为对象；具有循证基础；相对简单易用的原则，选择和推荐使用营养风险筛查（NRS-2002）作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具。,营养风险筛查工具,营养状况受损评分（0-3分）； 疾病的严重程度评分（ 0-3分）； 年龄评分（70岁者，加1分），总分为0-7分；,NRS-2002内容包括3个方面：,营养风险： 3分 没有营养风险，住院期间每周筛查一次 3分 具有营养风险，需要制定基于个体化的营养计划，给 予营养干预,营养不良（满足以下3项中至少1项者）： 体重指数（BMI） 18.5kg/
4、m2； 最近一周进食量下降75%以上； 最近1个月体重下降5%及以上或最近3个月体重下降15%及以上者。,肠外营养时患者的实际能量需求,能量需要值=2530kcal/（kgd），最近，低热量1520kcal/（kgd）能量供给很时髦，主要是因为它可以很好的控制血糖，减少感染相关并发症和缩短住院时间。,表1：每日非蛋白热量摄入推荐表（kcal/kg）,肠外营养时患者的糖类的代谢和需求,在总能量中所占比例最大； 节省蛋白质效果明显； 机体大脑神经细胞、肾髓质、白细胞及红细胞等必须依赖葡萄糖供能； 供能快而及时； 最终产物是水及二氧化碳，对机体无害； 可以避免体脂被大量氧化而产生过多酮体。,糖类的主
5、要生理功能是提供能量，糖类制剂是最简单、有效的肠外营养制剂，葡萄糖是最常用的能量来源。一般来说，肠外营养时，糖类供能约占总非蛋白热量的5075%。相较其他能源物质来说，糖类具有如下特点：,正常成人每日葡萄糖的最低需要量为100150g。,肠外营养时患者的糖类的代谢和需求,在总能量中所占比例最大； 节省蛋白质效果明显； 机体大脑神经细胞、肾髓质、白细胞及红细胞等必须依赖葡萄糖供能； 供能快而及时； 最终产物是水及二氧化碳，对机体无害； 可以避免体脂被大量氧化而产生过多酮体。,糖类的主要生理功能是提供能量，糖类制剂是最简单、有效的肠外营养制剂，葡萄糖是最常用的能量来源。一般来说，肠外营养时，糖类供
6、能约占总非蛋白热量的5075%。相较其他能源物质来说，糖类具有如下特点：,正常成人每日葡萄糖的最低需要量为100150g。,肠外营养时患者的脂肪乳剂代谢和需求,脂肪乳剂是肠外营养时重要的营养物质，其主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。 脂肪的最低需要量是应能防止必需脂肪酸缺乏，即摄入的亚油酸和-亚麻酸所提供的能量应分别占总能量的1%-2%和0.5%。正常情况下，脂肪供能应占总能量的20%-30%，应激状态可达50%。脂肪每日的适宜量为1-1.5g/kg，不应超过2g/kg。,肠外营养时患者的脂肪乳剂代谢和需求,长链脂肪乳剂： 长链脂肪乳剂为含14-24个碳原
7、子的长链三酰甘油（LCT） 。 主要由大豆油、红花油制成，以卵磷脂为乳化剂，含少量甘油以调节渗透压。 它不仅为机体提供了能量，也提供了大量生物膜和生物活性物质代谢所必需的多不饱和脂肪酸，可以预防或纠正必需脂肪酸缺乏。 近年来的研究发现，长链脂肪乳剂的亚油酸含量过高，抗氧化剂含量较低，在创伤、感染等高代谢状态时，可影响粒细胞活性，导致机体免疫功能受损，脂质过氧化增加，对机体有一定的损害。,肠外营养时患者的脂肪乳剂代谢和需求,中/长链脂肪乳剂： 中链三酰甘油（MCT）含6-12个碳原子 ，有更好的水溶性，水解速度快而完全。 MCT不在脂肪组织中储存，也较少发生肝脏脂肪浸润。 在血液循环中，中链脂肪
8、酸比长链脂肪酸更少与白蛋白结合，不易被酯化，MCT的血浆半衰期仅为LCT的1/2。 在所有组织中，较长链脂肪酸氧化更快、更完全、更彻底。 由于MCT不含必需脂肪酸，如果以纯MCT输注时，有一定的神经毒性作用。,肠外营养时患者的脂肪乳剂代谢和需求,中/长链脂肪乳剂： 中/长链脂肪乳剂的两种形式：MCT与LCT按1:1的重量比物理混合而成；将MCT与LCT在高温和催化剂的作用下水解后酯化，在同一甘油分子的3个碳链上随机结合不同的中链脂肪酸和长链脂肪酸，形成结构型三酰甘油。 临床实践证实，物理混合或结构型的中/长链脂肪乳剂具有氧化更快更完全，能较快彻底地从血中清除，极少再酯化为脂肪储存起来等优点，更有利于改善氮平衡，对肝及免疫系统的影响小。,脂肪乳临床应用推荐意见-中华医学会2006,应用肠外营养的成人患者，其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A） 脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般为20%-30%。无脂代谢障碍的创伤和危重患者应适当提高脂肪比例。（D） 对于外科及危重患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白合成，可能对临床结局有促进。（D） 鱼油脂肪乳适用于外科术后患者，对临床结局有改善。（B） 目前缺乏结构脂肪乳对成人患者临床结局影响的大样本随机对照研究，应用可能有益，常规应用推荐。（D）,Thank You !,
