1、重症患者应激性溃疡预防(SUP)与诊治,审批号：122.330,022 有效期：2015/07/07,“仅供医疗专业人士参考”,主要内容,应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗 PPI在应激性溃疡防治中的作用,主要内容,应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗 PPI在应激性溃疡防治中的作用,应激性溃疡(SU)与应激性黏膜损伤(SRMD)定义,1. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379. 2. ASHP New Practitioners Fo
2、rum 2011.,从发病机制厘清应激性溃疡(SU)与应激性黏膜损伤(SMRD)概念,发病机制：应激源造成黏膜保护与胃酸形成之间失衡而先导致黏膜损伤, 进而发展为溃疡,危重病情,交感神经激活 儿茶酚胺释放增加 血管收缩,胃动力减少 酸性物质排出延迟 黏膜受损,血流再灌注,充血,细胞死亡,炎症恶化,内脏血流灌注不足(缺血),通气量降低 心输出量降低,致炎细胞因子释放,HCO3 分泌 黏液 H+ 逆扩散,胃壁酸化 血运减少 不能将扩散H+清除,胃黏膜上皮细胞再生,应激性溃疡 (SU),应激性黏膜损伤 (SRMD),1. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 20
3、09; 38:245-265. 2. Krag M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847.,应激性黏膜损伤(SRMD)进展成应激性溃疡(SU),1. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):197-213. 2. Elsa N et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014; 81(1):23-25.,生理性应激造成胃黏膜异常在ICU患者中极为常见,75%-100% ICU患者在72小时内胃肠镜下可见不同程度的黏膜异常1-8,入住ICU的患
4、者72小时内 胃黏膜异常,1. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):197-213 2. Sprit MJ. Critical Care Nurse 2006; 26(1):18-28 3. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265 4. Mohebbi L et al. Proc 2009; 22(4):373-376,5. Alhazzani W et al. P.A. Medycyny Wewnetrznej 2012; 122(3):107-114 6. Krag M
5、et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847 7. Elsa N et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014; 81(1):23-25 8. Frandah W et al. J Intensive Care Med 2014; 29(2):96-104,75%,25%,危重患者应激性溃疡(SU)出血率高达到25%,1. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):197-213 2. Sprit MJ. Critical Care Nurse 2
6、006; 26(1):18-28 3. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265 4. Mohebbi L et al. Proc 2009; 22(4):373-376,5. Alhazzani W et al. P.A. Medycyny Wewnetrznej 2012; 122(3):107-114 6. Krag M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847 7. Elsa N et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine
7、2014; 81(1):23-25 8. Frandah W et al. J Intensive Care Med 2014; 29(2):96-104,应激性溃疡出血(SUB)显著增加ICU患者 死亡率达7-13倍1,1. Frandah W et al. J Intensive Care Med 2014; 29(2):96-104 2. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265 3. Cook DJ et al. N Engl J Med 1994; 330(6):377-381 4. Alhazzani W et al
8、. P.A. Medycyny Wewnetrznej 2012; 122(3):107-114,应激性溃疡出血(SUB)明显延长住院时间 并增加治疗费用,住院时间 (天),平均住院费 (1000 美元/例),Barkun An et al. Value In Health 2013; 16:14-22,ICU患者中应激性溃疡危险因素,1. Cook DJ et al. N Engl J Med 1994; 330(6):377-381 2. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379 3. ASHP New Practitioners Foru
9、m 2011.,4. 中国实用外科杂志 2009; 29(11): 881-882 5. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012 6. Danish Guideline for Stress Ulcer Prophylaxis in the Intensive Care Unit 2014,主要内容,应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗 PPI在应激性溃疡防治中的作用,内镜是重症患者应激性溃疡的主要诊断方法1-6,应激性溃疡的
10、内镜下表现,应激性溃疡的主要诊断方法和依据 内镜检查下若有胃黏膜病变或出血 且上消化道症状出现在原发疾病产生的35 d 内 (少数可延至2 周2,3)便可诊断为应激性溃疡 若发现鲜血 “出入”鼻胃管则表示正在大出血, 也可诊断为应激性溃疡鼻胃管引流液潜血性阳性不能诊断为胃溃疡因为插入鼻胃管时有可能造成损伤6,1. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379. 2. 中华医学杂志 2002; 82(14):1000-1001 3. 李兆申. 世界华人消化杂志 2005; 13(22):2637-2639 4. 中国实用外科杂志 2009; 29(1
11、1): 881-882 5. ACCP Critical Care 2012; 285-292 6. Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal & Liver Disease 9th ed 2010:877-886,溃疡 (深至可见血管),多发性糜烂,病变以胃体部多见2-4 可见食管, 十二指肠及空肠2-4 病变形态以多发性糜烂, 溃疡为主2-4 糜烂-多发性出血点或出血斑2溃疡-深度可至粘膜下, 固有肌层及浆膜层2,4,重症患者应激性溃疡及出血的其它辅助诊断方法,1. 中华医学杂志 2002; 82(14):1000-1001. 2. 李兆申. 世界华人
12、消化杂志 2005; 13(22):2637-2639. 3. 中国实用外科杂志 2009; 29(11): 881-882. 4. ACCP Critical Care 2012; 285-292. 5. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379.,应激性溃疡出血与其他上消化道出血的鉴别诊断,Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal & Liver Disease 9th ed 2010:285-322,鼻胃管灌洗：不建议常规使用,鼻胃管灌洗在临床上经常使用，但根据誉为消化内科学“圣经”的Sleiseng
13、er & Fordtrans最新9版教科书不建议使用鼻胃管灌洗作为常规使用,Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal & Liver Disease 9th ed 2010:877-886,主要内容,应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗 PPI在应激性溃疡防治中的作用,应激性溃疡预防的起始和结束时机,机械通气,EAST Practice Management Guidelines for Stress Ulcer Prophylaxis 2008,美国卫生系统药师协会(ASHP)推荐对以下 重症患者进行应
14、激性溃疡预防,ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379.,ASHP推荐应激性溃疡预防流程,ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379.,重症患者应激性溃疡的预防,1. 中华医学杂志 2002; 82(14):1000-1001 2. 中国实用外科杂志 2009; 29(11): 881-882 3. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265,4. Sprit MJ et al. Crit Care Nurse 2006; 26:18
15、-28 5. Brett S. Critical Care 2005; 9:45-50 6. Stollman N et al. Journal of Critical Care 2005; 20:35-45,在SUP中扮演重要角色,关于肠内营养的作用机制，予以方式和注意事项,1. Stollman N et al. Journal of Critical Care 2005; 20:35-45. 2. Krag M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847. 3. Brett S. Critical Care 2005; 9:45-50.
16、 4. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379.,1. Brett S. Critical Care 2005; 9:45-50. 2. Daley R et al. Crit Care Med 2004; 32(10):2008-2013.,肠内营养不应单独用于应激性溃疡预防,虽然早期予以肠内营养能为危重患者带来效益但目前为止没有证据显示单独使用肠内营养足以预防应激性溃疡和降低应激性出血的风险1,2,American College of Gastroenterology Management of Patients with Ulcer
17、Bleeding Guidelines 2012.,应激性溃疡出血治疗方法 (一),应激性溃疡出血治疗方法 (二),American College of Gastroenterology Management of Patients with Ulcer Bleeding Guidelines 2012.,主要内容,应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗 PPI在应激性溃疡防治中的作用,在应激性溃疡预防的药物选择上， PPI逐渐成为一线用药,众多研究与指南均指出，PPI较H2RA有效预防应激性溃疡及出血，逐渐成为一线用药，并看好PPI的发展前
18、景1-12,1. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002; 82(14):1000-1001. 2. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012. 3. Danish Guideline for Stress Ulcer Prophylaxis in the Intensive Care Unit 2014. 4. Krag M, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847. 5. 王佩燕. 世界急危重病医学杂志 2009;
19、 1(5):395-400.,6. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):198-213. 7. Daley R, et al. Crit Care Med 2004; 32(10):2008-2013. 8. Brett S. Critical Care 2005; 9:45-50. 9. Ali T, et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265. 10. Barkun AN, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107(4):507-50. 11. Alhazz
20、ani W, et al. Critical Care Medicine 2013; 41(3):693-705.,PPI在应激性溃疡预防和治疗中的地位,1. Pilkington KB, et al. Anaesth Intensive Care 2012; 40:253-259. 2. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002; 82(14):1000-1001.,中国应激性溃疡防治建议推荐PPI用于SU的预防,应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002; 82(14):1000-1001.,中国应激性溃疡防治建议推荐PPI 用于SU并发出血的治疗,应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志
21、 2002; 82(14):1000-1001.,PPI较H2RA显著降低临床显著 上消化道出血率达64%,一项荟萃分析共纳入14项临床试验共计1720例患者，主要临床转归为临床显著上消化道出血和显性出血，次要临床转归为医院获得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院时间和艰难梭菌感染，旨在评估PPI vs. H2RA预防ICU患者上消化道出血的疗效和安全性,Alhazzani W, et al. Crit Care Med 2013; 41(3):693-705.,PPI较H2RA显著降低显性上消化道出血率达65%,一项荟萃分析共纳入14项临床试验共计1720例患者，主要临床转归为临床显著上消化道出
22、血和显性出血，次要临床转归为医院获得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院时间和艰难梭菌感染，旨在评估PPI vs. H2RA预防ICU患者上消化道出血的疗效和安全性,Alhazzani W, et al. Crit Care Med 2013; 41(3):693-705.,PPI是应激性溃疡出血(SUB)高危患者最有效的 预防策略，较H2RA更具成本效益,Barkun AN, et al. Value Health 2013; 16(1):14-22.,一项研究运用决策树模型，纳入住院时间60天的应激性溃疡出血高危患者，接受PPI或H2RA治疗，比较PPI和H2RA预防ICU患者应激性黏膜出血的
23、疗效及治疗副反应(呼吸机相关性肺炎)的发生率，旨在评估两种预防方法的成本效益,PPI用于应激性溃疡防治的优势总结,1. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):198-213. 2. Daley R et al. Crit Care Med 2004; 32(10):2008-2013. 3. Brett S. Critical Care 2005; 9:45-50. 4. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265. 5. Barkun AN et al. Am J Gastroe
24、nterol 2012; 107(4):507-20. 6. Alhazzani W et al. Critical Care Medicine 2013; 41(3):693-705. 7. Krag M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847.,1. American College of Gastroenterology Management of Patients with Ulcer Bleeding Guidelines 2012. 2. Wilkins T, et al. Am Fam Physician 2012; 85(5):469-476.,美国胃肠病学会(ACG)与美国家庭医师学会(AAFP)溃疡出血处理流程指南建议,感谢关注！,
