1、遵循指南 强化降压,中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室,提高基层高血压防治水平,人类认识高血压的历史,Framingham心脏研究：最早认识到高血压与心脏病的关系,1961年,世界卫生组织首次提出高血压阶梯治疗方案,1978年,JNC II将舒张压作为确诊高血压的和治疗建议的基础,1980年,JNC V收缩压与舒张压同等重要,1992年,JNC VII：降压达标对减少各类患者的心血管事件至关重要,2003年,中国高血压指 南：降压达标,2005年,2010年,高血压是生活方式病推荐家庭自测血压多数需要联合用药高血压管理是国策,高血压严重危害人群健康,全球30% 的人死于脑卒中、心脏意外等心
2、血管疾病,62的卒中事件 由高血压直接导致,49的心肌梗死 由高血压直接导致,导致,导致,30%,62%,49%,2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言,卒中,心梗,高血压,脑卒中,降压治疗，可大幅减少并发症和死亡风险,收缩压/舒张压每降低10mmHg/5mmHg,Ref:美国高血压诊疗指南,心肌梗死,脑卒中,心力衰竭,35% 40%,50%,20% 25%,心肌梗死,5,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,p=0.04,一开始即降压治疗组 n=2477,3个月后开始降压治疗组 n=2460,100%,7
3、2.2%,非致死性脑卒中(平均随访3.7年),风险降低 27.8%,SCOPE研究：提早3个月降压治疗， 非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,5,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,5,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,5,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,中国高血压患病率全国性调查 1959-2002,P
4、atricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%,高血压患者数(亿）,成熟的市场 印度 拉美及加 中东地区 中国 其他亚洲 撒哈拉以南经济国家 勒比地区 及岛国 非洲国家,2000年,2025年,2.4,3.1,1.2,2.1,1.1,2.0,0.7,1.5,1.8,2.99,0.7,1.3,0.8,1.5,0,1,2,3,4,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,2010版中国高血压防治指南,Patricia M Kea
5、rney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,10,ASCC研究: 74.4%的我国高血压患者 为心血管高危/极高危人群,患者比例%,26655例原发高血压患者登记调查,74.4%,戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460,10,低危,中危,高危,极高危,3.2,22.2,21.1,53.3,我国高血压控制率仅为8%，远远落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,Sailesh Mohan, Norm R.
6、C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,2009年横断面调查显示 中国高血压控制率仅为30.6%,迄今为止 中国第一个在三甲医院中进行的大规模、跨科室的多中心横断面临床流行病学调查，以了解我国门诊高血压患者血压达标率,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 全国22个城市，92家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科纳入5086例高血压患者,血压达标标准： 糖尿病或肾病患者BP130/80mmHg， 其他患者BP140/90mmHg,胡大一, 刘力生等.中华心血管病杂志. 2010; 38(3);230-8,3
7、0.6%,伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者 血压达标率更低,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月,最新公布的指出 我国高血压现状:控制率低,脑卒中高发,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。,中
8、国高血压防治指南（2010修订版）,强效降压是血压达标核心关键,使患者最大限度的 减少心血管事件和死亡的风险 这是血压达标的根本所在,强效降压,联合用药的意义,联合治疗可使80%以上的病人达标，而单药治疗只能控制40%-50%的病人血压； 联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理； 减少或抵销不良反应； 两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制，而不良反应最少； 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间,18,起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐,2010版中国高血压防治指南,19,降压药物应用的基本原则,小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化,联合用药：以增加降压效果又不
9、增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。,高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。,Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:421-422,交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 盐-体液 内皮系统,关于高血压联合治疗,绿色实线：优选联合； 绿色虚线： 有用的联合(有局限性)
10、; 黑色虚线：可能但未经很好验证的联合; 红色实线：不推荐的联合,降压药物类别的可能联合,2013版ESH/ESC指南,噻嗪类利尿剂,ARB,CCB,ACEI,-受体阻滞剂,其他降压药物,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,可加其他降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿
11、剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。 第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,选择单药或联合降压治疗流程,药物漏服比例较高,40%以上的患者存在药物漏服,24,依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等 是血压难以达标的重要原因,注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究,医生比例 %,24,26,34,41,72,0,20,40,60,80,依 从 性 差,未及时联合治疗,单药 疗效 不佳,无法 耐
12、受 加量 副作用,剂量 调整 繁琐,血压不达标原因调查,24,Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.,24,使降压疗效增强 改善患者的依从性改善安全性降低医疗成本，减轻社会负担,单片复方制剂的优势,*复方制剂通常价格更加便宜 “+” = 优势 “”=劣势,单片复方制剂与自由联合相比 有更多优势,单片复方制剂作为起始降压治疗 较单药加量或自由联合血压达标率提高20%,分为单片复方制剂降压组（简化治疗组）和常规治疗方案组 （目前习惯使用的单药加量或自由联合起始治疗），随访6个月,
13、达标# 患者比例(%),Feldman RD. et al. Hypertension 2009;53:646-53,20%,*,*单片复方制剂起始治疗 vs. 常规治疗 P=0.028,STITCH研究：随机对照研究，入选2,111名血压未被控制的高血压患者,与单药序贯治疗和阶梯治疗相比 起始单片复方制剂治疗血压达标率更高,Mourad JJ, et al. J Hypertens. 2004;22(12):2379-86,治疗9个月的血压达标率,一项为期9个月的随机双盲研究，入组533例单纯原发性高血压患者,与自由联合相比 单片复方制剂减少不良事件的发生,与自由联合相比，接受SPC治疗的患
14、者 显现出更好的安全性趋势,Gupta AK, et al. Hypertension, 2009,单片复方制剂 可全面降低患者的医疗费用,Dickson 8:4550,NS ：差异无显著性, 研究随访365天使用药物的总体数量,单片复方制剂 (n=2,839),自由联合 (n=3,367),药物持有比率（MPR）,Wanovich et al. Am J Hypertens 2004;17:223A (poster),p0.0001,单片复方制剂 较自由联合改善患者的依从性,88.0%,69.0%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,改善依从性可减少门诊患者的费用,数据来自杰辛格
15、诊所，美国区域医疗网络（N=982）,依从性80% 依从性80%,*,*,*,Halpern et al. Value Health 2005;8:A104. Poster presented at ISPOR 8th Annual European Congress, November 2005, Florence, Italy Copyright 2005, with permission from Blackwell Publishing,门诊就诊/电话咨询的次数,*p0.005 vs 依从性80%的组,最新公布的降压指南 一致推荐使用单片复方制剂,2010年公布的台湾高血压指南明确推荐
16、单片复方制剂作为一线降压治疗,2010年美国高血压学会(ASH) 高血压联合治疗推荐,Less Effective,Acceptable,Preferred,阻滞剂+利尿剂 CCB(二氢吡啶类)+阻滞剂 CCB+利尿剂 肾素抑制剂+利尿剂 肾素抑制剂+ARB 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,ACEI+ARB ACEI+阻滞剂 ARB+阻滞剂 CCB(非二氢吡啶类)+阻滞剂 中枢降压药+阻滞剂,A.H. Gradman et al. Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2010) 4250,优先选择的只有两大类,2010年版指南
17、常用降压药物新增“固定配比复方制剂”,固定配比复方制剂（SPC）：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与自由组合降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。,常用单片复方制剂,中国高血压防治指南2010修订版,38,ARB+利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合,Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-5
18、8. Gradman AH, et al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens, 2010;4(1):42-50. Ogihara T, et al. Hypertens Res 2009; 32(1): 3-107. 张维忠. 中华高血压杂志. 2007;15(z1):23-5.,2010ASH联合治疗专家共识,ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB,+,+,+,+,ACEI,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,CCB,2009日本高血压学会指南 ARB+利尿剂 是首选的联合降压方案之一,2007
19、单片复方制剂ARB/HCTZ临床应用 中国专家共识,在新诊断的高血压患者，无并发症的轻、中度高血压患者, 包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或代谢综合征，推荐ARB/HCTZ固定剂量联合进行初始降压治疗,2009ESH高血压指南再评价：有直接循证证据的组合,Preferred combination,ARB/HCTZ 降压疗效荟萃分析 43项研究，11281例,DBP(mmHg) 降压有效率(%),单药低剂量 8.2-8.9 50,单药高剂量 9.5-10.4 55,低剂量+HCTZ 9.9-13.6 70,Conlin PR, et al. Am J Hypertens. 2000;13:41
20、8,缬沙坦/氨氯地平对各级高血压患者 均有显著降压疗效,1. Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:35564 (Dose 10/160 mg) 2. Destro et al. J Am Soc Hypertens 2008;2:294302(Dose 10/160 mg),氯沙坦/氢氯噻嗪 使中至重度ISH患者血压显著下降,Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101107.,a分级定义为基线ISH的严重程度； ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为
21、 70到 89 mmHg. B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氢氯噻嗪100/25 mg.,一级 (140159 mmHg)a,12周后收缩压自基线改变(mmHg),氯沙坦/氢氯噻嗪b 安慰剂,n=32 P=NS,n=31,n=98 与安慰剂相比，P0.001,n=95,n=27 与安慰剂相比，P0.001,n=25,二级 (160179 mmHg)a,三级 (180200 mmHg)a,35,30,25,20,15,10,5,0,10.6,4.6,8.3,19.2,8.2,28.4,主要终点 = 12周后收缩压自基线的改变 : 应用氯沙
22、坦 /氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg ，而安慰剂血压下降7.6 mmHg (P0.001),Post Hoc 分析 氯沙坦/氢氯噻嗪使更多肥胖患者血压达标,收缩压,舒张压,P0.001,P0.001,P=0.002,P0.001,第12周,第16周,患者达标率(%),第12周,第16周,患者达标率(%),0,20,40,60,100,80,0,20,40,60,100,80,65.4,75,43.6,38.5,67,76.4,49.5,38.1,(n=107),(n=110),(n=104),(n=104),(n=109),(n=106),(n=111),(n=105),氯沙坦/氢氯噻嗪
23、 100/12.5 mg,安慰剂,氯沙坦/氢氯噻嗪 100/25 mg,安慰剂,氯沙坦/氢氯噻嗪 100/12.5 mg,安慰剂,氯沙坦/氢氯噻嗪 100/25 mg,安慰剂,氯沙坦起始剂量为50 mg每天一次，逐步增加至100 mg每天一次，氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5 mg及氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg。请参阅推荐增加剂量的完整信息,ARB/CCB单片复方制剂优势显著,二氢吡啶类钙通道阻滞剂加ACEI或ARB：前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。CHIE
24、F研究表明,小剂量长效二氢吡啶类钙拮抗通道阻滞剂加ARB初始联合治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。,中国高血压防治指南（2010修订版）,ARB/CCB 协同作用于交感神经系统和RAS 系统,Grassi G, et al. J Hypertens. 2001;19:1713-6.,ARB/CCB减轻外周水肿的发生,Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:9789,ACEI/利尿剂单片复方制剂显著降低 2型糖尿病高危患者的心血管死亡的发生,安慰剂,培哚普利/吲
25、达帕胺单片复方制剂,18% 相对风险,心血管死亡发生率（）,随访（月）,1/3为中国人群,Patel A, et al. Lancet. 2007; 370:829-40.,单片复方制剂在高血压治疗中的地位 单片复方制剂为联合治疗新趋势，实现简化达标,1999指南：固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的顺从性。 2005指南：固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。 2010指南：与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。,初始联合治疗的优势: 大多数患者有更快的反应(
26、高危患者可能获益)， 对于血压值较高的患者达标的可能性更大， 明显的疗效使得患者依从性受挫的可能性较小, 更强地降低血压，不良反应更少，比单药更多获益。 初始联合治疗的劣势 其中一种药物可能无效。,2013版ESH/ESC指南支持使用两种降压药物的 固定剂量单片复方制剂提高依从性 提高血压控制率 已有相同的两种药物的不同固定剂量的复方，使用更容易 越来越多的三种药物的固定复方 进一步延展到所谓的多效药丸,降压达标的单药与联合治疗策略,2013版ESH/ESC指南,绿色实线：优选联合； 绿色虚线： 有用的联合(有局限性); 黑色虚线：可能但未经很好验证的联合; 红色实线：不推荐的联合,降压药物类
27、别的可能联合,2013版ESH/ESC指南,噻嗪类利尿剂,ARB,CCB,ACEI,-受体阻滞剂,其他降压药物,我国传统固定配比复方制剂广泛用于基层,以利血平、氢氯噻嗪、硫酸双肼屈嗪等为主要成分，价格便宜。包括：复方利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号） 复方利血平片（复方降压片） 珍菊降压片,新:中国已上市单片复方制剂,中国高血压防治指南（2010修订版）,0号组方成份小剂量，剂量安全,注：摘自新编药物学，人民卫生出版社（第14版），主编陈新谦，金有豫,利血平含量每片仅0.1mg，适合长期服用,小剂量,长效,联合用药,个体化,0号组方作用特点,1、基础降压药相辅相成，互相弥补,2、利尿药协同降压，
28、降低基础降压药用量，减轻副作用,小剂量复方降压制剂，配方科学合理，剂量精心优选，作用温和,小剂量,长效,联合用药,个体化,中国高血压防治指南降压药物应用基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的 长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,中国高血压防治指南（2010年版）,0号符合降压药物应用基本原则,0号符合JNC7推荐固定复方配伍,JNC7推荐固定复方制剂,小剂量,长效,联合用药,个体化,0号与复方
29、利血平片组方对比,“基药”复方制剂对比,中枢性药物和a受体阻断剂也是有效的抗高血压药物，当前主要用于联合用药。,0号作用机理,小剂量,长效,联合用药,个体化,0号不良反应率低,0号的不良反应类型,“十五”科技攻关计划,本研究1274个病人，不良反应共涉及33个病人，不良反应率仅约为2.6%,0号对城市社区人群中高血压患者长期随访研究,小剂量,长效,联合用药,个体化,0号谷峰比值77，保证24小时血压平稳,谷峰比：即一个药物在谷值时的降压作用（去除安慰剂作用）与峰值时的降压效应比值,0号的谷峰比值大于FDA规定的50%，属于长效降压药，24小时平稳降压。,小剂量,长效,联合用药,个体化,0号降低
30、血压有效率达92%,中华心血管病杂志2003 年6 月第31 卷第6 期 Chin J Cardiol , J une 2003 , Vol. 31 No. 6,研究名称：北京降压0号治疗轻中度原发性高血压的长期疗效观察 研究单位：北京大学人民医院、北京安贞医院等 入选182例，其中175例完成1年试验,小剂量,长效,联合用药,个体化,对中国自主研发复方降压药长期疗效和安全性评价,“十五科技攻关项目”指以中国自主研发复方降压药-0号为研究课题的十五攻关项目 常规治疗组：该组所用药物种类的前三位是：珍菊降压片、洛汀新和复方降压片。 93.1%的患者收缩压达标，97.9%的患者舒张压达标，92%的
31、患者二者均达标。SBP 和DBP 下降15.3 mmHg和 9.9 mmHg。,Clinical Drug Investigation:2011;31(11) :769-777,“十五”科技攻关项目,0号降压达标率90%,小剂量,长效,联合用药,个体化,经济性0号 一天不到一块钱,据2006年4月12日报道,自1999年至2005年,平均每片降压药价格从0.97元涨到2.94元,涨幅高达203% 同其他常用降压药相比，0号价格优势非常突出，适合长期服用,适合广大中、低收入人群长期服用,小剂量,长效,联合用药,个体化,0号入选2012版国家基本药物目录,0号是2009年版和2012年版国家基本药
32、物目录中 唯一一个长效单片复方降压制剂。,我国知名专家评价,0号发明30余年了，从最开始为高干使用，现在变成中国老百姓使用最多的降压药，一定有它的合理性，不是每个药都能经久不衰的0号是经过时间考验的经典用药，具有中国特色；现在国外才开始采用复方制剂，我国在30年前就有了复方制剂，所以说0号走在世界前列,我国知名专家的评价,降压比不降压好，服长效降压药比服短效降压药好 联合用药是未来高血压治疗的趋势 0号采用相对合理的组方，降压效果确切、依从性高 适合中国广大社区、城镇、农村患者使用,0号是SPC； 0号是符合降压药物应用基本原则的SPC； 0号是基药目录中唯一一个符合降压药物应用基本原则的SP
33、C； 0号可作为基层降压药的首选！,根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则；考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。中国高血压防治指南2009年基层版,治疗方案欠灵活，均为早一次，或一直固定剂量； 对每种降压药物的特性、可能的副作用了解不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等； 不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作用，而轻易更换病人正在服用的药物； 不结合病人目前的身体状况； 不考虑病人的经济能力。,医生治疗高血压存在的误区,忽视生活方式的改变，一面吃药，一面喜盐 （升压）； 期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正常； 希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物不满意，而频繁换药、换医生； 按照广告或患友的建议用药； 没有症状就不服药，血压正常就停药； 中药没有毒，西药都有毒； 药物要经常更换，否则就无效了； 去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；,高血压患者存在的误区,总 结,高血压已经成为21世纪重要的社会问题，血压达标刻不容缓 近期公布的高血压指南和最新公布2010中国高血压指南均推荐单片复方制剂(SPC)为降压治疗的新趋势。是2或3级高血压患者初始治疗的药物选择之一。 SPC提高患者血压达标率、改善患者依从性、减少不良事件发生率,为指南所推荐,
