1、遵循“指南”和“规范” 提高基层高血压防治水平,提 纲,我国高血压病的流行和防治现况 高血压测量指南要点 中国高血压防治指南2009年基层版解读 高血压药物治疗新进展 基层降压药选用原则及评价标准 高血压患者健康管理,人类认识高血压的历史,Framingham心脏研究：最早认识到高血压与心脏病的关系,1961年,世界卫生组织首次提出高血压阶梯治疗方案,1978年,JNC II将舒张压作为确诊高血压的和治疗建议的基础,1980年,JNC V收缩压与舒张压同等重要,1992年,JNC VII：降压达标对减少各类患者的心血管事件至关重要,2003年,中国高血压指 南：降压达标,2005年,2010年
2、,高血压是生活方式病推荐家庭自测血压多数需要联合用药高血压管理是国策,我国高血压患病率持续增长 全国每年新增高血压患者1000万人,单位：%,四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）,我国2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率调查,n=950356 15岁,n=272023 18岁,我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步。,我国高血压流行病学变化趋势,32.4%,48.4%,22.6%,38.5%,9.5%,2.8%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,1992-1994,2004-200
3、5,26.3%,30.2%,12.1%,24.7%,6.1%,2.8%,0%,10%,20%,30%,40%,1991,2002,我国高血压患病人数多 知晓率/治疗率/控制率低,高血压是我国心脑血管疾病的首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provin
4、cial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,中国高血压患者脑卒中发生率高 每年新发脑卒中250万人，心肌梗死50万，比例5:1；欧美1:1.,高钠低钾膳食是中国人群高血压发病的危险因素,农村,城市,推荐*,g/d,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐,每日平均钠钾摄入量：中国与日美国中年男性比较,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmo
5、L,74mmoL,中国 K/Na=0.15,日本 K/Na=0.23,美国 K/Na=0.45,饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%) 1991年全国高血压45万人调查，高血压杂志1995,3:50,危险因素：超重和肥胖,我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍和8倍,Journal of Hypertension 2011, 29:000000,腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上,我国居民肥胖趋势明显,19922002，10年间我国居民 超重率和肥胖率分别上升38.6%和80.6% 超重和肥
6、胖人数增加1亿2002年居民营养调查 超重肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4 我国近2亿6千万人超重或肥胖,马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315,比例%,38.6%,80.6%,1992年,2002年,国家重视高血压防治,国家医改：高血压纳入社区慢性病管理 2 国家心血管病中长期规划： - 高血压防治为主攻方向、主要内容 - 高血压是心脑血管病防治的切入点 3 中国慢性病防治工作规划（2012-2015年） - 高血压规范管理率达到40% - 管理人群血压控制率达到60%；,中国人群高血压流行情况小结,提 纲,我国高血压病的流行和防治现况
7、高血压测量指南要点 中国高血压防治指南2009年基层版解读 高血压药物治疗新进展 基层降压药选用原则及评价标准 高血压患者健康管理,17,原发性高血压的诊断流程及要点,准确地测量血压 明确的诊断标准（指南） 正确的综合评估 恰当的干预治疗,18,血压测量的标准,诊室血压仍是评价高血压的主要标准 140 / 90 mmHg 家庭自测血压将更加普及（其标准） 135 / 85 mmHg 动态血压测量（ABPM）作为诊室血压的辅助手段， 130/ 80 mmHg 有助于提高高血压的诊断准确性，并识别白大衣高血压（WCH）和隐性高血压（MH）,影响测量血压的因素,McAlister FA, Strau
8、s SE. Measurement of blood presssure: an evidence based review. BMJ 2001;322:908-911,一天不同时间血压变化,高血压患者双上肢血压差异SBP10mmHg占10%; 5mmHg占了1%; 双上肢血压有差别，应测量血压较高一侧。 双下肢血压比上肢血压高，健康青年人高20/16mmHg； 踝臂血压指数（ABI）正常位1.01.3。0.9提示下肢动脉疾患 下肢收缩压低于上臂时，可考虑主动脉缩窄可能,四肢血压差异,23,消除了白大衣性效应； 测量次数多、观察误差少； 自测血压多数采用电子血压计，不存在水银血压计测量时放气速
9、度、柯氏音辨认等偏差； 患者依从性好、很少有安慰剂效应； 医务人员有责任进行深入研究和积极引导。,家庭血压监测较诊所血压能更准确预测高血压患者的预后，接受降压治疗的患者应在家进行系统的血压监测。,自测血压,动态血压监测在诊断中的意义,了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继发性高血压,血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南2010修订版,提 纲,我国高血压病的流行和防治现况 高血压测量指南要点 中国高血压防治指南2009年基层版解读 高血压药物治疗新进展 基层降压药选用原则及评价标准 高血压患者健康管理,中国高血压防治指南2009基层
10、版,总论： 大多数原发性高血压需终身治疗 需长期平稳有效控制血压 达标治疗可降低心脑血管疾病风险 根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施,提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率 降压达标，减少心脑血管病的发生和死亡,28,血压每升高20/10mmHg，心血管事件风险增加1倍,*Individuals aged 40-70 years, starting at BP 115/75 mm Hg. CV, cardiovascular; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure,心血管 事件的 风险,SBP/DBP (mm
11、 Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,1. Lewington S, Cardiovascular Issues in Ageing Pilots. et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913,2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Pressure. http:/jama.ama-assn.org/cgi/
12、content/full/289.19.2560v1. Assessed 5-1-08,各高血压分级、危险分层的绝对危险,影响预后的因素,危险分层的有关项目要求,1 基本要求： 危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重/腰围， 家族史，体力活动，血脂异常， 病史：脑血管病，心脏病，肾病，周围血管病，眼底出血；糖尿病2 常规要求： 靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微量蛋白 检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图,初诊高血压的评估干预流程,.,初诊高血压,评估其他危险因素、 靶器官损害及兼有临床疾患,高危,中危,低危,立即开始 药物治疗,随访监测血压及其他 危险因素1个
13、月,随访监测血压及其他危险因素3个月,收缩压140 舒张压90,收缩压140 和舒张压90,收缩压140 或舒张压90,收缩压140 和舒张压90,开始药物治疗,继续监测,考虑药物治疗,继续监测,注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；CVD: 心脑血管病；DM:糖尿病,诊室或（家庭*） 多次测血压,诊室或（家庭*） 多次测血压,开始生活方式改善,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患
14、者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。 基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可
15、逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,高血压的治疗目标,根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标,血压目标,针对不同人群，细化降压目标值,高血压患者的主要治疗目标是降压达标， 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险,高血压治疗策略的转变,高血压 治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,中国高血压防治指南2010修订版,患者张某，54岁，某超市做清洁工人3年，确诊高血压9年。两年前门诊医生处方：硝苯地平控释片，服药至2011年底。2012年初因血压控制不理想就诊。门诊测量血压150/95mmHg。 原因：硝苯地平控释片
16、每日治疗费用偏高，很难承担。 处置：门诊处方复方利血平氨苯蝶啶片（0号），一个半月后复诊，门诊血压测量为130/85mmHg。 分析，服用0号费用降低了，患者经济能够负担，愿购买服用，并且每日只需服用一次，不影响患者平常的工作生活，血压控制良好。,高血压病例分享（1）,常用降压药的价格比较,据2006年4月12日报道,自1999年至2005年,平均每片降压药价格从0.97元涨到2.94元,涨幅高达203% 同其他常用降压药相比，0号价格优势非常突出，适合长期服用,提 纲,我国高血压病的流行和防治现况 高血压测量指南要点 中国高血压防治指南2009年基层版解读 高血压药物治疗新进展 基层降压药选
17、用原则及评价标准 高血压患者健康管理,钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 利尿剂 受体阻滞剂 低剂量固定配比复方制剂（SPC）,降压药物的常用种类（六大类）,常用降压药种类的临床选择,常用降压药种类的临床选择,“理想”降压药国际公认的9条标准 有效控制血压！ 24小时平稳降压 一天一次，服用方便，易为病人接受和坚持 不良反应很少，患者易于坚持 能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变，最大限度地降低冠心病、中风和心力衰竭的危险性 使治疗者有良好的生活质量 能减少心血管危险因素 与其它药物相容，不影响其它疾病的治疗 价格适宜，疗效费用比值高
18、,药物治疗,联合用药的意义,联合治疗可使80%以上的病人达标，而单药治疗只能控制40%-50%的病人血压； 联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理； 减少或抵销不良反应； 两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制，而不良反应最少； 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间,高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。,Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:421-422,交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 盐-体液 内皮系统,关于高血压联合治疗
19、,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,可加其他降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。 第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一
20、种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,选择单药或联合降压治疗流程,多数病例采用联合治疗,“超过2/3的高血压病人需要两种或两种以上不同类别的药物而不是只用一个药物来有效控制血压” JNC 7,“血压控制在140/90mmHg以内的病人中的60使用了两种或两种以上的药物，只有30的病人使用了一种药物。” ALLHAT 研究,“随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药” 中国高血压防治指南（2005修订版）,2010年版指南 常用降压药物新增“固定配比复方制剂”,固定配比复方制剂（SPC）：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用
21、机制的两种或两种以上的降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。,权威指南推荐：低剂量固定复方制剂（SPC） 可作为高血压治疗的初始用药,可采用单药或小剂量联合进行初始治疗，必要时增加剂量两种药物的固定复方可以简化治疗方案，提高依从性,2007年ESC/ESH高血压防治指南,2005、2010年中国高血压防治指南、 指南2009年基层版,利尿剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂（S
22、PC）均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。,“固定复方制剂常常在更低的组方剂量下能更好的控制血压，导致的副作用也更少” “固定复方制剂会更加方便和简化治疗方案，也会比单独处方不同的药物花费少。” JNC 7,“近来多类新型降压药问世，新复方制剂涌现。既有不同作用机制药物对降压协同作用，也使不良反应最小化。” 中国高血压防治指南（2010修订版）,权威指南推荐：低剂量固定复方制剂（SPC）副作用小，花费少,常用固定配比复方制剂,中国高血压防治指南2010修订版,提 纲,我国高血压病的流行和防治现况 高血压测量指南要点 中国高血压防治指南2009年基层版解读 高血压药物治疗
23、新进展 基层降压药选用原则及评价标准 高血压患者健康管理,基层降压药选用考虑,我国经济发展不平衡，患者经济状况差别大 患者长期承受能力 患者病情需要和个体情况及意愿 安全有效价廉可利用 降低血压水平是预防脑卒中的根本 研究证据,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,中国高血压防治指南（2010年版）,0号符合降压药物应用基本原则,国家基本药物目
24、录（2009版）,“基药”复方制剂组方对比,“基药”复方制剂对比,患者郑某，男，60岁，患有高血压病5余年，最高血压175/100mmHg，曾服用“复方利血平片”降压，血压控制尚平稳。近2年血压有所波动，130160/90100mmHg左右。 原因：时常忘记服药 处置：换服复方利血平氨苯蝶啶片（0号），服药2周后，血压控制到135/85mmHg左右。 分析：短效降压药虽价格便宜，但每日须服用3次，增加了患者的服药难度，常不能做到按时服药，因此血压控制不理想。改服0号后，每天只需服用1次，增加了患者的依从性，能坚持按时服药，降压效果自然会更好。,高血压病例分享（2）,选择长效的，每日一次使用能够
25、控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标。,对中国自主研发复方降压药长期疗效和安全性评价,“十五科技攻关项目”指以中国自主研发复方降压药-0号为研究课题的十五攻关项目 常规治疗组：该组所用药物种类的前三位是：珍菊降压片、洛汀新和复方降压片 93.1%的患者收缩压达标，97.9%的患者舒张压达标，92%的患者二者均达标。SBP 和DBP 下降15.3 mmHg和 9.9 mmHg。,Clinical Drug Investigation:2011;31(11) :769-777,“十五”科技攻关项目,0号降压达标率90%,长效制剂0号24小时平稳降压,0号的谷峰比值大于FDA规定的50% 属
26、于长效降压药，24小时平稳降压,0号与氨氯地平治疗原发性高血压的临床对比试验,治疗原发性高血压的临床对比试验,0号24小时平稳降压,对城市社区人群中高血压患者长期随访研究,0号的不良反应类型,本研究随访3年，1274个病人，不良反应共涉及33个病人，不良反应率仅约为2.6%,0号对城市社区人群中高血压患者长期随访研究,0号不良反应率低(2.6%),“十五”科技攻关项目,两组治疗后不同时间收缩压的下降程度,两组治疗后不同时间舒张压的下降程度,服药治疗后1月收缩压和舒张压都明显下降，治疗后6月收缩压平均下降：30.8214.39mmHg，舒张压平均下降：14.1110.32 mmHg。,纠正控制不
27、良高血压患者非杓型血压的研究,0号：纠正控制不良高血压患者非杓型血压的研究 115国家支撑项目，高血压综合防治子课题，项目负责人：孙宁玲 2组共460例，在原服用降压药的基础上，两组分别加服0号，A组早晨服0号，B组晚饭后服0号，研究时间为6个月。,早或晚服用0号 降压效果无影响,我国知名专家的评价,降压比不降压好，服长效降压药比服短效降压药好 联合用药是未来高血压治疗的趋势 0号采用相对合理的组方，降压效果确切、依从性高 适合中国广大社区、城镇、农村患者使用,我国知名专家评价,0号发明30余年了，从最开始为高干使用，现在变成中国老百姓使用最多的降压药，一定有它的合理性，不是每个药都能经久不衰
28、的0号是经过时间考验的经典用药，具有中国特色；现在国外才开始采用复方制剂，我国在30年前就有了复方制剂，所以说0号走在世界前列,0号可作为基层降压药的首选！,根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则；考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。中国高血压防治指南2009年基层版,特殊人群降压治疗,药物治疗死板，均为早一次，或一直固定剂量； 对每种降压药物的特性、可能的副作用了解不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等； 不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作用，而轻易更换病人正在服用的药物； 不结合病人目前的身体状况； 不考虑病人的经济
29、能力。,医生治疗高血压存在的误区,忽视生活方式的改变，一面吃药，一面喜盐 （升压）； 期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正常； 希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物不满意，而频繁换药、换医生； 按照广告或患友的建议用药； 没有症状就不服药，血压正常就停药； 中药没有毒，西药都有毒； 药物要经常更换，否则就无效了； 去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；,高血压患者存在的误区,提 纲,我国高血压病的流行和防治现况 高血压测量指南要点 中国高血压防治指南2009年基层版解读 高血压药物治疗新进展 基层降压药选用原则及评价标准 高血压患者健康管理,国家规范,国家考核（2012）,数量指标,
30、质量指标,效果指标,高血压患者健康管理 患者健康管理指标,高血压患者健康管理 国家服务规范要求-服务内容 筛查、随访评估、分类干预、健康体检,分类干预 对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者 预约下次随访； 对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者 增加或更换药物 预约下次随访； 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访,高血压患者健康管理 国家服务规范要求-服务内容 健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括： 体温、脉搏、
31、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表,没有辅助检查要求,高血压患者健康管理,高血压患者健康管理,国家考核：核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者提供健康管理服务的情况和血压控制情况（上年度） 抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案中按照 规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的真实的年内管理高血压患者人数100% 抽查的患者血压控制率=抽查的真实档案中最近一次 年内随访血压达标人数/抽查的真实的年内已管理高 血压人数 100%,非药物治疗(生活方式
32、干预)措施及效果,非药物治疗(生活方式干预)措施及效果,小结：中国高血压防治指南2010 国家基本公共卫生服务规范2011 要点,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。,4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；
33、在可耐受情况下还可进一步降低。 5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。 6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。,7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。 8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。 9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,切忌患者等症状如果一个患者等到哪天有胸痛、偏瘫再去看病这是非常遗憾的结局 切忌医生等患者如果医生只当“坐堂医生”等患者出现症状再去做支架、溶栓、搭桥，这是医生的无奈,强调：防治心血管疾病不能消极等待,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村 基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军,2千万人,6千万人,1.2 亿人,全国高血压 2亿人分布,谢 谢,
