1、选择优化的降压治疗方案 -从指南到实践,广东省人民医院心内科 陈鲁原,2007指南再次强调了心血管风险评估,高血压的诊断和治疗应该结合总心血管风险的量化评估。,大部分高血压患者都伴有其它的心血管危险因素。 血压升高的严重程度与血糖、血脂的变化相关，当高血压与代谢危险因素合并存在时，心血管风险的增加超过了两者单独的累加。,高度/极高度危险高血压病患者,BP180/110mmHg SBP160mmHg以及DBP70mmHg 糖尿病 代谢综合征 3个心血管危险因素 1个亚临床靶器官损伤 心电图(特别是兼有劳损)或超声心动图(特别是向心性)检测左心室肥大 超声检测颈动脉壁增厚或斑块 动脉硬化 血肌酐中
2、度升高 肾小球滤过率或肌酐清除率下降 微白蛋白尿症或尿蛋白 确诊的心血管疾病和肾脏疾病,糖尿病和靶器官损害增加心血管风险,亚临床靶器官损害,脉压差大,2007指南对心血管风险评估的补充,OD,肾病,药物治疗,何时开始治疗？降压的靶目标是什么？选择什么治疗药物？如何优化联合降压方案？,启动高血压治疗的“灵活掌握”,启动高血压治疗的阈值，应基于血压水平和总心血管风险程度予以灵活掌握。 普通高血压病人启动药物治疗的血压阈值为140/90mmHg 高危病人启动治疗的血压阈值应140/90mmHg,高危/极高危患者及时启动药物治疗,糖尿病,肾病,启动药物治疗,启动药物治疗,药物治疗,何时开始治疗？降压的
3、靶目标是什么？选择什么治疗药物？如何优化联合降压方案？,降压治疗的目标,2003版指南建议 所有高血压患者的血压降至140/90mmHg 合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80mmHg 2007版指南建议 合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80mmHg 所有高危和极高危的患者，如伴心肌梗死、肾功能不全，有脑卒中史和蛋白尿者，血压应降至130/80mmHg 在心血管损害前即应开始降压治疗，以便使血压更易达标,来自PROGRESS的证据,对于既往有心脑血管疾病的患者，将血压从147/86mmHg 降至138/82mmHg，卒中再发下降28%，主要心血管事件下降26%。 对血压正常患者，血压
4、降至127/75mmHg，仍可给患者带来心脑血管保护的益处。 当患者的收缩压降至120mmHg 左右时，患者的卒中再发危险呈进行性下降。,为什么？,为什么？ 来自其他研究的证据,安慰剂对照研究显示：血压正常的心梗患者服用ACEI 或阻滞剂可降低心梗发生的危险 多个安慰剂对照研究证明：把血压降到相当低的水平，仍然可以减少心血管事件的发生率EUROPA： 128/78 mmHg vs 133/80 mmHg ACTION ： 137/77 mmHg vs 144/81 mmHgCAMELOT：124/76 mmHg vs 130/77 mmHg,INVEST 血压控制达标与终点事件发生的关系,15
5、.0,5.7,2.4,10.8,4.3,2.3,9.2,3.8,1.6,8.1,3.1,1.1,16 14 12 10 8 6 4 2 0,25% 25%至50% 50%至75% 75%,整个随诊时血压达标百分比（140/90 mmHg）,患者总数(n) 3838 3757 6664 8316,一级终点 心肌梗死（致死非致死性） 脑卒中（致死非致死性）,发生临床终点事件百分比,P 值均小于0.001,药物治疗,何时开始治疗？治疗目标是什么？选择什么治疗药物？如何优化联合降压方案？,ESH/ESC2007年高血压指南 2007 Guideline for the Management of Ar
6、terial Hypertension,某些药物可能有一些降压以外的益处(例如CCB能较好地预防脑卒中，ACEI可能会较多地减少冠心病事件)，但这种益处必定远小于降低血压本身所带来的保护作用。 降压药物8090左右保护效果来自于其降压作用.,五类降压药-利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB和-受体阻滞剂都可以作为初始和维护治疗的药物，无论是单用或与其他药物联合 证据支持血压降低的重要性而不是开始治疗选择的药物，获取最大效益。 大部分患者都需要一种以上药物的联合治疗。强调哪类药物应作为首选没有意义,抗高血压药物选择,2007 Guideline for the Management of Arte
7、rial Hypertension,新指南与雅施达的降压与心血管保护特点,新指南的新要求：为患者24小时及早、强化降压为高危患者及早联合降压亚临床阶段靶器官保护降低患者的心血管危险因素,雅施达,Am J Hypertention 1996;9:633-643.,蒙诺：在6种ACEI中谷峰比最出色,70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%,谷峰比T/P,蒙诺 雷米普利 西拉普利 依那普利 赖诺普利 苯那普利,ESC 推荐 2 次/天,ESC 推荐 1 次/天,64%,51%,51%,48%,40%,56%,ESH/ESC 2007高血压防治指南,在很多情况下，无论初始治疗或联
8、合方案，某些药物具有比其他药物更有优势的证据； 选择某种药物或避免使用某种药物，应考虑下列因素： 药物对患者伴随的危险因素的疗效； 根据患者靶器官的亚临床损害情况及有无确诊的心血管疾病、肾脏病、糖尿病等，选择那些更加适合药物； 对某些伴随疾病不适合的药物；,ESH/ESC2007高血压防治指南,心力衰竭 左室功能不全 心肌梗死后 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 左室肥大 颈动脉粥样硬化 蛋白尿/微白蛋白尿 房颤 代谢综合症,在伴有下列情况时，应优先选择ACEI,Blood Pressure-dependent and Independent Effects of Agents That Inhibi
9、t the Renin-angiotension System,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration,J Hypertens. 2007; 25:951-958,CAMELOT DIAB-HYCAR EUROPA HOPE PART 2 PEACE PROGRESS SCAT,CHARM-Added CHARM-Alternation CHARM-Preserved IDNT RENAAL SCOPE Val-HEFT LIFE VALUE,AASK ALLHAT ANBP 2 CAPPP STOP 2 UKPDS
10、ABCD (H) ABCD (N) JMIC-B,ACEI,ARB,26项大规模试验数据 共入选146 838例高血压或CVD危险升高的患者,Estimates of Blood Pressure-independent Effects of ACEI and ARB,Outcome ACEI-based regimens ARB-based regimens p vs. other regimens vs. other regimens,Blood pressure -independent effect Stroke 2% (13% -8%) 1% (20% -18%) 0.6 (at z
11、ero blood pressure CHD 9% ( 3% -14%) 8% (39% -17%) 0.002 reduction) Heart failure 5% (5% -15%) 17% (12% -38%) 0.6,BPLTTC. J Hypertens. 2007; 25:951-958,RAS抑制剂的血压依赖性和非依赖性作用 Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration,结论 ACEI和ARB治疗组血压依赖性的危险降低程度相当（所有3项结局的P0.3或P=0.3） ACEI使血压非依赖性的CHD相对危险约降低
12、9%，没有观察到ARB有相似作用 对于卒中和心力衰竭，ACEI或ARB没有血压非依赖性作用的证据,药物治疗,何时开始治疗？治疗目标是什么？选择什么治疗药物？如何优化联合降压方案？,交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 总的人体水钠系统,病人 A,联合治疗的理论基础,Waeber B. 2004,高血压发病机制的多元性,一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳,病人 C,病人 B,Titrating Monotherapy vs. Combination Therapy,降压药物联合治疗是提高现阶段血压控制达标率最重要的途径。联合治疗能有效干预多种升压机制，增强降压效应，延长
13、降压作用时间，减少或抵销不良反应，保护靶器官。,2007 ESH/ESC欧洲高血压指南： 何时开始联合降压治疗,若病人属2或3级高血压，心血管危险又高或很高，开始治疗时以小剂量的2种常用药物为妥 高危的高血压病人，应迅速降压，使之很快达到目标。为此，开始时就采用综合治疗；较快调整剂量较妥 有些病人服2种药物，降压仍未达标，需服3种或更多药物,如何优化降压联合治疗？,ACE抑制剂,CCB,阻滞剂,阻滞剂,利尿剂,ARB,New-onset diabetes mellitus,Number at risk Amlodipine perindopril 9639 9383 9165 8966 872
14、6 7618 Atenolol thiazide 9618 9295 9014 8735 8455 7319,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,Amlodipine perindopril (No. of events = 567),Atenolol thiazide (No. of events = 799),HR = 0.70 (0.630.78) p 0.0001,%,ALLHAT试验中基线状态有代谢综合征的患者新发糖尿病比例,对于基线无MS的患者 来说，三个治疗组的 差异没有统计学显著 性,ESH/ESC200
15、7年高血压指南,The combination of a thiazide diuretic and a b-blocker： have dysmetabolic effects which may be even more pronounced should be avoided in patients with the metabolic syndrome and when there is a high risk of incident diabetes preventing glucose intolerance and decreasing the incidence of diab
16、etes associated with thiazide-induced hypokalaemia.,2007指南:更加合理的降压联合治疗方案,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,阻滞剂,钙拮抗剂,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,血管紧张素受体拮抗剂,优化的方案，获益显著,Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,氨氯地平雅施达 VS 阿替洛尔苄氟噻嗪,n=19,257，平均血压=164/95mmhg,优化的方案，获益显著,雅施达钠催离
17、 VS 常规降压治疗,n=6,105；平均血压=147/86mmHg,Reference: Lancet. 2001;358:1033-1041; Eur Heart J. 2003;24:475-484,既有效降低肱动脉血压 也降低中心动脉压(CAP),有效降低中心动脉压(CAP),Asmar R, London G, ORourke M, et al. Hypertension 2001;38 : 922-927.,(n=65),(n=65),P0.001,The Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN
18、-MR Controlled Evaluation,ADVANCE试验 培哚普利及吲达帕胺固定复方制剂（百普乐）及 格列齐特缓释片对 糖尿病和血管疾病干预的对照研究,ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007; 370: 82940.,全球20个国家215个协作单位参加研究 随机11140例（其中我国随机3293例）,ADVANCE降压分支试验,确定强化降压与强化降糖治疗单独或联合应用能否降低大血管事件及微血管事件复合终点的危险 确定在用其他降压药物包括RAS阻滞剂进行最佳治疗的基础上加用培哚普利/吲达帕胺复方制剂(百普乐)降压能否获益； 确定降压治疗带来
19、的获益能否推广到更宽血压范围的糖尿病患者； 确定更加严格控制血糖使HbA1c低于6.5% 能否进一步降低微血管疾病；,ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007; 370: 82940,患者基线特征,ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007; 370: 82940.,以培哚普利为基础的优化方案显著获益明天同一时间的卫星会将向各位公布结果欢迎各位到会,结束语,目前我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率较低，积极寻找适合我国大多数患者的联合降压方案十分必要。 雅施达（培哚普利）是循证医学证据最丰富的一日只需服用一次的ACEI，联合CCB、利尿剂治疗高血压得到循证医学证据的强力支持。,Thank you,
