1、1,如何规范医疗质量管理,2,意义,质量控制是医院管理的核心内容和永恒的主题,3,工作思路,既注重结果，又强调过程 对医院内部，重点要建立医疗质量过程控制机制和组织体系。 对医院外部，以患者满意为目标，实施患者导向型服务质量战略，提高患者满意度。,4,具体措施,Add Your Title,5,具体措施,基础质量管理 医疗规章制度建设精神卫生法，卫生部重性精神障碍临床路径等文件的新要求，对患者就诊、用药、入院、知情同意告知、诊疗规范等相关规章以及工作流程进行修订，形成新的质控标准 加强员工培训、提高全员的质量控制意识,6,具体措施,环节质量管理 院科两级质量小组，加强质控自查与督查 病房台帐管
2、理、三级查房等工作的落实 运行病史和处方书写，知情同意告知，合理用药，医疗安全相关事件等关键指标的监控、分析,7,具体措施,终末质量管理 医疗质量指标监控、分析 汇总各方数据，形成定期质控简报，提出整改建议,Add Your Title,8,具体措施,9,科室工作构架,科室质量管理小组（科主任、护士长，其他人员），各成员组职责和工作制度科室年度质量管理计划、目标和小结 医疗指标 医疗质量 医疗安全 院内感染 医疗管理 注意要与医院医疗工作计划、目标保持一致,10,科室工作-制度/规范,临床诊疗常规规范/医疗活动的管理制度、操作规范与程序 临床路径细则及相应表单（超过5种） 规范书写医疗文件的相
3、关制度 风险评估筛查制度 会诊管理 常见并发症的预防规范与风险防范程序 出院指导与随访工作管理相关制度,11,科室工作日常活动,小组每月一次活动记录 住院疾病的好转率（或）治愈率、患者安全类指标； 不良事件报告/突发意外伤害分析； 合理用药监测； 医感监测 病历质量 出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重。 合并症预防和处理的效果评价 危重患者抢救成功率 每季度一次进行科室层面的医疗质量讲评分析会（要求有会议PPT或会议纪要、人员签到单）,12,科室工作日常活动,科室至少定期对本科室人员进行诊疗常规、技术操作规程进行培训、学习的资料主动报告医疗安全事件,13,科室工作台账,1、科室人员
4、基本情况 2、管理小组名单 3、科室质量管理目标 4、科室安全管理目标 5、科研、教学、新业务管理目标 6、1-12月份医疗质量自查评分记录、病历质量自查评价记录、医疗质量与安全总体评价及改进 7、科研及新技术项目开展情况记录 8、科室工作质量目标完成情况统计 9、科室“三基”培训课程表 10、科室“三基”培训季度总结 11、科室季度医疗安全教育记录 12、,14,科室工作台账,交班本、 疑难病例讨论本、 危重病例讨论记录本、 死亡病例讨论本、 业务学习/“三基”记录本、 不良事件登记本 危急值登记本 科研及新技术项目开展情况记录 科室工作质量目标完成情况统计 科室岗位培训课程表,15,PDC
5、A 循环 P（Plan）-计划，确定方针和目标，活动计划； D（Do）-执行，实地去做，实现计划中的内容； C（Check）-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题； A（Action）-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。,16,PDCA循环示意图,处理 A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,计划,检查,实施,原有水平,改进,新目标,再改进,17,运用质量管理工具开展质量安全管理,品管七大手法（QC7） A.鱼骨图:鱼骨追原因.(寻找因果关系) B.帕累托图:柏拉抓重点.(找出“重要的少数”) C.层别法:层别作解析.(按层分类,
6、分别统计分析) D.查检表:查检集数据.(调查记录数据用以分析) E.散布图:散布看相关.(找出两者的关系) F.直方图:直方显分布.(了解数据分布与制程能力) G.管制图:管制找异常.(了解制程变异),18,一、检查表 检查表又称调查表，统计分析表等。检查表是QC七大手法中最简单也是使用得最多的手法。但或许正因为其简单而不受重视，所以检查表使用的过程中存在的问题不少。使用检查表的目的： 系统地收集资料、积累信息、确认事实并可对数据进行粗略的整理和分析。也就是确认有与没有或者该做的是否完成（检查是否有遗漏）。,19,二、排列图法（帕累托图） 排列图法是找出影响产品质量主要因素的一种有效方法。制
7、作排列图的步骤： 1、收集数据，即在一定时期里收集有关质量指标问题的数据。如，可收集1个月或3个月或半年等时期里的不良事件/纠纷数据。 2、进行分层，列成数据表，即将收集到的数据资料，按不同的问题进行分层处理，每一层也可称为一个项目；然后统计一下各类问题(或每一项目)反复出现的次数(即频数)；按频数的大小次序，从大到小依次列成数据表，作为计算和作图时的基本依据。,20,三、因果图法 因果图又叫特性要因图或鱼骨图。按其形状，有人又叫它为树枝图或鱼刺图。它是寻找质量问题产生原因的一种有效工具。 画因果分析图的注意事项： 1、影响质量的大原因，通常从几个大方面去分析，即人、设备、工作方法和工作环境。
8、每个大原因再具体化成若干个中原因，中原因再具体化为小原因，越细越好，直到可以采取措施为止。 2、讨论时要充分发挥技术民主，集思广益。别人发言时，不准打断，不开展争论。各种意见都要记录下来。,21,四、分层法 分层法又叫分类，是分析影响质量(或其他问题)原因的方法。我们知道，如果把很多性质不同的原因搅在一起，那是很难理出头绪来的。其办法是把收集来的数据按照不同的目的加以分类，把性质相同，在同一条件下收集的数据归在一起。这样，可使数据反映的事实更明显、更突出，便于找出问题，对症下药。 例如： 对于某段时间的出院病史评分，可以分别按照病房、主治医、床位医师来分层，寻找薄弱环节 对于好转率，可以分别按
9、照病房、主治医、病种来分层,22,五、直方图法 直方图(Histogram)是频数直方图的简称。 直方图的作用 (1)显示质量波动的状态； (2)较直观地传递有关过程质量状况的信息； (3)通过研究质量波动状况之后，就能掌握过程的状况，从而确定在什么地方集中力量进行质量改进工作。 例子：病史评分、平均住院日,23,六、控制图法 控制图法是以控制图的形式，判断和预报质量状况是否发生波动的一种常用的质量控制统计方法。它能直接监视过程质量动态，具有保证质量、积极预防的作用。如院感发生率等,24,七、散布图(WHAT） 散布图（Scatter diagram）就是把互相有关联的对应数据，在方格纸上以纵轴表示结果，横轴表示原因，然后以点表示出分布形态，根据分布形态来判断对应数据之间的相互关系。其功能与鱼骨图类似，主要是了解原因与结果关系是否有相关，相关的程度如何。也有人称之为“散点图“或“相关图“。,25,25,欢迎批评指正,
