1、腹膜结核 1 例误诊分析?194?医学创新 2009 年 8 月第 6 卷第 22 期 MedicalInnovationhina:鱼腹膜结核 1 例误诊分析冯锦溪【关键词】腹膜结核;误诊;分析本例腹膜结核属粘连型腹膜结核,病理特点为腹腔内纤维蛋白沉积,逐渐形成壁层腹膜,肠管浆膜,肠系膜和大网膜之间的广泛粘连.腹膜增厚,腹腔完全闭塞成团.在粘连之间可有结核性肉芽组织和干酪样坏死病灶存在“J.l 病例介绍患者,女,22 岁,未婚,汉族,因发现下腹包块 1 个月,伴腹胀不适 1 周,前来就诊以“卵巢肿瘤“ 待查收住院.人院查体:T38P96 次/min,R23 次/min,Bp110/80mitt
2、_Hg,发育正常,痛苦病容,精神萎靡,消瘦,心肺无明显异常;下腹可扪及约 6 个月孕大小包块,质硬,不活动,轻压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾未扪及;双侧腹股沟淋巴结未扪及.辅助检查:血常规:WBC:10.210/L,RBC:3.89 10/L,Hb:95/L,N:80%L:16/L.尿常规:脓球 +,PRO+,BCD+,KET+.B超提示:下腹部混合性占位,卵巢畸胎瘤?卵巢囊肿?根据病史,体征及辅助检查等诊断为:卵巢肿瘤?卵巢癌待排.常规术前检查心电图,肝肾功能,AFP 等均正常.胸片检查提示:右胸腔积液少许.患者体温一直在 38左右,考虑肺部感染可能,查血沉,抗“O“及结核抗体均正常.给予抗感
3、染治疗.入院后第四天患者出现下腹疼痛,恶心,呕吐,呼吸急促,不能平卧.查体:T38P100b/min,Bp100/60millHg,下腹压痛,反跳痛及轻度肌紧张.考虑可能卵巢肿瘤破裂可能性大,立即在持续硬膜外麻醉下行剖腹探查术.取下腹正中纵切口逐层入腹腔,见腹膜增厚约 1.5cm呈块状,覆盖整个腹腔.盆腔脏器,大网膜,肠系膜广泛粘连,包裹成团块状.因解剖层次不清,无法分离粘连,请外科医生上台协助手术,考虑盆腔恶性肿瘤可能性大,常规逐层关腹.术后患者体温持续在 38.0oC 一 40.2oC 之间,建议转上一级医院进一步明确诊断,治疗.转院后随访,患者腹部切口愈合差,腹壁切口瘘管形成,上级医院确
4、诊为粘连性腹膜结核.2 讨论2.1 腹腔结核由于症状及体征缺乏特异性,常常易误诊为腹腔肿瘤导致患者的误诊,误治.腹腔结核伴活动性肺结核仅20%,因此 ,对于疑似腹腔结核而胸部 x 线检查结果正常的病人不能轻易否定诊断,需进一步作其他检查.腹部 x 光摄片,CT 检查在腹腔结核的定位诊断上有一定的作用,但是对于腹腔结核的定性诊断仍然缺乏特异性,与腹腔肿瘤难以鉴别.2.2 结合本病例分析误诊的常见原因,主要有以下几个方面作者单位:615000 四川省凉山州第二人民医院通讯作者:冯锦溪?个案报道?2.2.1 腹腔结核因其临床表现无特异性,虽该患者有发热,腹痛腹胀,贫血,消瘦,乏力等症状,应认真追踪病
5、史,且该患者为未婚女性,应追踪月经史,考虑生殖器结核的可能性.但临床医生忽略病史追踪,多考虑为腹腔其它疾病的一般表现而误诊.2.2.2 临床医生对结核性腹膜炎及其并发症的多样性认识不足,临床常见的腹腔结核多因腹部包块或急腹症等情况就诊,加之基层医院缺乏相关的检查条件,临床上常难以与肿瘤鉴别.2.2.3 腹腔结核多以发现腹部包块以及急腹症紧急入院,常以并发症作为第一诊断,往往考虑盆腔肿瘤破裂,扭转等急腹症而急诊手术,同时在紧急情况下也不允许进一步详细检查,这给术前确诊带来一定困难.2.2.4 该患者剖腹探查发现腹膜增厚,盆腔脏器与大网膜,肠系膜广泛粘连并包裹呈团块状,完全闭塞整个腹腔,未婚女性,
6、且有发热,消瘦,乏力等全身症状,应考虑粘连性腹膜结核可能性大,腹膜结核可直接蔓延到内生殖器,且盆腔腹膜结核多合并输卵管结核占 90%一 100%.但临床医生缺乏对该病的认识,致术后未作出确诊及时抗痨治疗而误诊,误治.3 结论本例腹膜结核经上级医院进一步检查确诊为粘连型腹膜结核,由于腹腔脏器,大网膜,肠系膜粘连增厚呈团块状,完全闭塞整个腹腔,查体发现腹部包块,B 超提示:卵巢囊肿?未认真追踪病史,与腹膜相关疾病加以鉴别.导致了术前误诊为肿瘤的诊断.且术中仅凭整个腹腔粘连无法分离就诊断为恶性肿瘤无明显依据,如术中取腹膜及肠系膜淋巴结冰冻活检对诊断会有很大帮助.该病例的误诊教训提示临床医生,一定要对病史追踪并与妇科肿瘤相关疾病加以鉴别.特别是近几年结核发病率有增加趋势,对于盆腔包块,要结合病史,体征,综合检查,进行鉴别诊断,尽可能减少盆腹腔结核误诊.参考文献1吴阶平,裘法祖 .黄家驷外科学.第 6 版.北京:人民卫生出版社,1999:977.2朱景德,万基兴 .肠系膜淋巴结结核 28 例诊治分析.中国普通外科杂志,1994,3:296.3乐杰.妇产科学 .第 6 版.北京:人民卫生出版社,2005:276.(收稿日期:20090616)(本文编辑: 赵正)
