1、腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及处理西部医学 2006 年 1 月第 18 卷第 1 期 MedJWestChina.January2006.Vo1.18?No.1腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及处理李鸣,张钧,何嘉宾,焦勇(广元市人民医院普外科,四川广元 628000)【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)中胆管损伤(Bileductinjury.BDI)原因及处理方法.方法 1996 年2004 年 2854 例腹腔镜胆囊切除术(LC)中有 11 例胆管损伤,其中解剖病理因素 7例,操作因素 4 例.损伤部位:胆总管 6例.肝总管 4 例,右肝管 1 例.结果 9 例经中转开腹.8 例行
2、胆管修补加 T 管支撑.1例行胆总管空肠吻合术加支撑.LC术后因出现胆汁性腹膜炎再手术发现胆管损伤 2 例,其中胆总管及肝总管损伤各1 例.1 例行胆管修补加 T 管支撑,1 例行胆管端端吻合术加 T 管支撑.结论掌握好中转开腹时机是避免 LC 胆管损伤的重要环节.【关键词】腹腔镜胆囊切除;胆管损伤原因处理【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号 11672-3511(2006)01-0055-02腹腔镜胆囊切除(LC) 以其损伤小 ,历时短,术后恢复快为特点而被胆囊结石患者所接受.但 LC 胆管损伤(BD1) 的并发症令人忧虑.我们从 1996 年2c304年共施行 LC2854
3、 例,发生胆管损伤 11 例(0.38%).本文就 LC 胆管损伤原因及处理进行探讨.1 资料与方法1.1 一般资料 11 例胆管损伤患者中,男 4 例,女 7例,年龄 3065 岁.均为择期手术.手术和病理证实:慢性胆囊炎 7 例,萎缩性胆囊炎 4 例.胆管损伤部位及原因:胆总管损伤 6 例,肝总管 4 例,右肝管 1 例.解剖病理因素损伤 7 例,原因为 Calot 三角粘连,纤维化,胆囊颈部结石嵌顿及解剖变异引起.LC 操作因素 4例,为电钩穿孔伤.1.2 方法胆管损伤术中发现并一期处理 9 例,其中胆总管损伤 5 例,肝总管损伤 3 例,右肝管损伤 1 例.7例行胆管修补加 T 管支撑
4、,2 例行胆总管空肠吻合术加支撑.LC 术后因出现胆汁漏再手术发现胆管损伤 2例,其中胆总管及肝总管损伤各 1 例.1 例行胆管修补加 T 管支撑,1 例行胆管端端吻合术加 T 管支撑.2 结果9 例在术中发现后立即中转开腹,8 例行胆管修补加 T 管支撑,1 例行胆总管空肠吻合术加支撑.LC 术后因出现胆汁漏再手术发现胆管损伤 2 例,其中胆总管及肝总管损伤各 1 例,1 例行胆管修补加 T 管支撑 ,1 例行胆管端端吻合术加 T 管支撑.3 讨论3.1I.C 术中 BDI 的发生率报道不一1,Deziel 以问卷调查的方式汇总美国 1140 家医院 5358 位医师施行的 77604 例
5、LC 资料,显示总并发症为 2.09/5,胆管损伤率为 0.59,其中施行 LC 小于 100 例的 912 家医院为(0.65-+-0.07);大于 100 例的医院为(0.470.04)9/5J.Mcmahon 总结 66163 例 0C 中,BDI 的发生率为 0.29/5(00.5);136816 例 IC,发生 BDI634 例,发生率为 0.59,6,其中最高的达 2.89/62.Shea检索 1995 年 Medline 数据库中全年有关 IC 英文资料,BDI 的发生率为 0.369/5,明显高于 OC33.但 IC 术中甚少发生 BD的报道亦不少见1.国内 1994 年 28
6、家医院 5986 例 IC,以及 1994 年至 1995 年中文生物学期刊数据库资料检索 IC 中 BDI 的发生率均为0.329/5,与国外资料相仿4.3.2 掌握好中转开腹时机是避免 LC 胆管损伤的重要环节对少数三角区粘连特别明显,尤其是一些急性发作性胆囊炎或萎缩性胆囊炎,术者认为胆囊管处理不完善,且不排除胆管损伤的病例,必须果断地开腹.在本组 2854 例中,中转开腹 56 例(1.9%),IC 胆管损伤中转开腹 9 例(0.319/5),其中因 Calot 三角纤维化粘连和胆囊颈部结石嵌顿而发生胆管损伤 7 例.中转开腹对预防 LC 胆管损伤有重要意义.3.3 专业的胆道外科是 L
7、C 成功施行和避免胆管损伤的基础一个 LC 施行者必须具备的条件:(1)准确辨认肝外胆管和血管的正常解剖和变异,以及娴熟地剖腹胆囊切除术.我们在实践中采用以下措施,注重手术技巧,相互配合操作细致,剥离必须明确 Calot 三角的结构,胆囊颈管旷置法适用于嵌顿结石的胆囊颈与肝外胆管形成紧密的粘连者.萎缩性胆囊炎行胆囊大部切除,在残留胆囊颈安全区上夹.实践表明,上述安全措施可减少胆管损伤率.(2)及时发现 IC 术中胆管损伤和妥善处理,尤其强调妥善处理 IC 胆管损伤比能施行 IC 更重要.CrdaczIs 报道 IC 术中发现胆管损伤占 48.8%,手术后期被诊断者占 51.2.本组 11 例中
8、,术中发现胆管损伤 9 例(81.89/5);术中因胆汁漏诊断胆管损伤 2 例(18.2%).56 西部医学 2006 年 1 月第 18 卷第 1 期MedJWestChina,January2006,Vo1.18,No.1利多卡因和左旋布比卡因在高龄病人低位硬膜外麻醉中的对比研究范卫英(龙岩市第一医院麻醉科,福建龙岩 364000)【摘要】目的比较利多卡因和左旋布比卡因在高龄病人低位硬膜外麻醉(T 以下)中的作用及对循环的影响.方法选择 5O 例施行低位硬膜外麻醉的高龄病人,随机分为 A,B 两组,A 组用 2 利多卡因;B 组用 0.75 左旋布比卡因,比较两组循环(心率,平均动脉压),
9、起效时间,感觉运动阻滞时间,感觉运动恢复时间的差异,以及两种药物的副作用特别是过敏反应情况.结果两组心率变化不大,A 组病人平均动脉压比 B 组低(PO.05);利多卡因起效时间较左旋布比卡因短,作用时间短,两种药物麻醉中没有出现明显的过敏反应.结论高龄病人低位硬膜外麻醉中应用利多卡因有诸多不足,对循环影响较大,如应用左旋布比卡因更有利于高龄病人,循环更稳定.【关键词】高龄病人;低位硬膜外麻醉;局麻药【中图分类号】R614.42【文献标识码】A【文章编号 】16723511(2006)01 005602AcomparativestudyoflidocaineandleV0bupiVacaine
10、forlowpositionepiduralanaesthesiainsenilepatientsFANWei-ying(DepartmentofAnaesthesiology,FirstHospitalofLongyan,LongyanFujian364000,China)AbstractObjectiveTocomparetheeffectoflidocaineandlevobupivacaineonlowpositionepiduralanaesthesia(underthepositionofT12)andtheinfluenceoncirculationinsenilepatient
11、s.MethodsFiftysenilepatientswhowouldperformlowpositionepiduralanesthesia,including32malesand18females,theagerangingfrom70to99yearsold,weredividedrandomlyintotwogroupswith25ineach.2lidocainewasusedingroupA,and75levobupivacaineingroupB.TheHR,MAP,thetimeforanaesthesiatotakeeffect.timeforblockingandreco
12、veringsenseandmotion,andsideeffectsespeciallyallergywerecomparedbetweenthetwodrugs.ResultsPatientsHRinthetwogroupschangedslightly.PatientsingroupAhadlowerMAP.withasignificantdifferenceascomparedwithgroupB(P0.05).Thestartingandactingtimeofanaesthesiawasshorterforlidocainethanlevobupivacaine.Therewasn
13、otobviousallergyintwogroups.ConclusionWepreferlevobupivacaineratherthanlidocaineinlowepiduralanesthesiaofsenilepatientsbecausethelatterismoresafeandhaslessinfluenceoncirculationduringanaestheticperiod.KeywordsSenilepatient;Lowpositionepiduralanesthesia;Localanesthetics3.4IC 胆管损伤处理扩张的胆管有选择手术的余地,非扩张胆管
14、一旦被损伤处理十分困难.结合我们的实践提出几点胆管修复意见:(1)12mm 胆管壁穿孔伤,于穿孔处将胆管切开,放置合适 T 管,术后 4 6周拔除.(2)胆管壁撕裂伤 ,尽可能保留条状或片状组织的胆管壁,于胆管平面以上或以下切开胆管,放置合适 T 管支撑,利用残存活组织修复,也可利用胆囊管残端修复,术后支撑 612 个月.(3)胆管横断伤,于损伤平面上切开胆管,放置 T 管,然后行胆管端端吻合术.(4)胆管横断的两端张力大,应行胆管空肠吻合术.【参考文献】1DezielDJ,MillikanKW,EconoalSG,eta1.Complicationsoflaparoscopiccholecy
15、stectomy:Arationalsurveyof4292hospitalandananalysisof77604casesJ.AmJSurg,1993,165:9-14.2McmahonAJ,FullartonG,BaxtelTN,eta1.BileduetinjuryandbileleakageinlaparoscopiccholecystectomyJ.BrJSurg,1995,82:307313.3FallahzradehH.CommonductexplorationduringlaparoscopiccholecystectomyJ.AmSurg,1997,63:121124.4黄晓强,冯玉泉 ,黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症J.中华外科杂志,1997,35;654656.5GrdaczTR.Experiencewithaparoscopiccholecystectomy 口.AmJSurg,1993,165(4):450.
