1、12011 年 9 月份护理质量分析1、本月护理质量考核及评分：2011 年 9 月各科护理质量考核得分情况表统计表：科室内容护理安全（15）护士素质（5）病房管理（10）健康教育（10）基础护理（15）危重病人护理（15）护理文书（15）院感工作（15）总分（100）一 W 14 4 9 8 12.5 15 15 14 91.5二 W 14 4 9 8 12.5 14 15 15 91.5三 W 15 4 9 9 14 15 15 15 96四 W 15 4 9 9 14 15 15 15 96五 W 15 4 9 9 14 15 15 14.5 95.5六 W 14 4 9 9 14 14
2、 15 14.5 93.5七 W 15 4 9 9 14 15 15 14.5 95.5八 W 15 4 9 9 14 15 15 15 96九 W 15 4 9 9 14 14.5 15 15 95.5十 W 14 4 9 9 14 14 15 14.5 93.5十一 W 15 4 9 9 14 15 15 15 96十二 W 13 4 9 9 14 14 15 14.5 92.5十三 W 15 4 9 9 14 15 15 14.5 95.5十四 W 15 4 9 9 14 15 15 14.5 95.5十五 W 15 4 9 9 14 14.5 15 14.5 94.5急诊科 15 4
3、9 9 14 14.5 15 14.5 94.5手术室 15 4 9 9 14 15 15 15 96血透室 15 4 9 9 14 14.5 15 14.5 95.5供应室 15 4 9 9 14 14.5 15 14.5 95.5门诊 15 4 9 9 14 15 15 15 96120 站 13 4 9 9 14 14.5 15 14.5 93平均 94.72、本月考核情况通报：10 月 10 日，11 日两天，高院长带队，护理部、质控科进行了 9 月份护理质量绩效考核。本月考核的重点是护理安全工作，并对各科室病区管理、急救药、物品，危重病人的基础护理，优质护理试点病房工作，在架病历及科
4、室医嘱查对本、值班医嘱索引本、护理质量与安全分析本、业务学习记录、抢救记录登记本、护士长管理记录均进行了考2查，从考核情况看：各科安全意识均有所加强，病区管理较前有明显进步，危重病人护理及基础护理较前有所加强，急救药、物品无失效过期的现象，在架病历无明显缺陷，各种科室记录文件基本符合要求，优质护理工作方面：所有试点病房派班模式均已基本达到统一，经满意度调查，有谢瑾等 16 位护士被病人提名为最满意护士，共收到感谢信 7 封，其中，八病室 6 封，3 病室 1 封。2、存在问题：1、部份科室安全方面存在隐患：如：开水房的管理、氧气的管理、床栏的安放、查对制度、交接班制度、科室防滑倒措施等均有待进
5、一步加强。2、病区管理及护士形象素质仍有部份科室有待进一步加强，尤其是：病房整齐及护士头发形象方面。3、各种科室记录文件仍有部份科室没有及时完善， “质量与安全分析”记录方法有待进一步改进。4、医嘱处理时有缺陷，例如：执行无医生签名的医嘱，皮试结果末记录末签名，邦别人签名执行医嘱、查对医嘱，值班医嘱索引本仍有个别科室执行不符合要求。5、部份科室负责护士对所管理的病人情况不清楚，只知道盲目执行医嘱。3、平时工作督查：1、有烫伤病人， （病人自己烫伤） ，另册记录2、有液体渗肿病人，已处理妥善。3、有院内及院外褥疮病人，难免褥疮病人，经处理均有好转，另册记录。4、护士长自查与持续改进工作存在问题（
6、风险预案）1、低年资护士对风险预案评估、掌握、运用能力较差2、危重病人安放床栏不及时，或者只放一侧床栏3、病室使用电器管理制度不完善4、输液体速度控制差，普遍过快或未能按医嘱执行，时快时慢5、管道标识有不到位的现象6、治疗室配药时有开门、开窗现象，有不戴口罩进治疗室现象7、住院患者有不请假外宿的现象8、急救知识掌握不到位，死记，不能举一反三9、核心制度落实不到位，尤其是查对制度及医嘱处理制度。10、护理文书记录不及时，尤其是皮试医嘱及医嘱单的核对者容易漏签名11、病区动态了解不清12、病房巡视力度不够13、药品无原装盒现象存在14、有烫伤现象315、护士的法律意识淡薄16、护士缺乏责任心，工作
7、中粗心大意17、护士专科理论知识缺乏18、针刺伤的防范与应急处理方面存在薄弱环节五、原因分析：1、安全意识和法律法规意识不够，部份科室安全管理没有系统化，规范化，停留在形式上，法律法规没有认真组织学习和深刻领会精髓。2、核心制度没有认真理解透彻：查对制度、交接班制度、医嘱处理制度没有认真按要求不折不扣的执行。3、对风险预案、关键工作流程的评估、掌握、运用能力未进行系统培训及强化培训4、护士缺乏责任心，工作中粗心大意5、对优质护理工作不够重视，对改变病人的住院体验（满意度）措施力度不够。六、改进措施：1、护士长例会上反馈考核情况，进行分析讨论2、加强安全意识、法律法规、核心制度的学习3、各科须进
8、一步完善各项安全管理措施，如：开水房的管理、氧气的管理、床栏的安放、查对制度、交接班制度、科室防滑倒措施等工作。4、加强病区及护士形象素质的管理，各科要切实改进这一项工作。5、对执行无医生签名的医嘱，皮试结果末记录末签名，邦别人签名执行医嘱、查对医嘱，及值班医嘱索引本不完善等情况，护理部进行重点工作督查。6、鼓励不良事件的及时上报，如上报及处理及时，只交流经验，不给与处罚。7、对风险预案、关键工作流程的评估、掌握、运用能力未进行系统培训及强化培训8、规范试点病房工作，加强满意度调查工作。9、增加负责护士的岗位实践能力：各科培训负责护士“十知道”及知晓病人的护理问题，并落实好各项护理措施的能力。
9、 42011 年 9 月护理安全分析科室内容护理事故中度缺陷轻度缺陷护理疏忽输液反应输液外渗院内压疮院外压疮难免压疮 其它一 W 0 0 0 1 0 0 0 0 0 4（迟发过敏反应，已上报药剂科）二 W 0 0 0 1 0 0 0 0 0三 W 0 0 0 0 0 0 0 0 0四 W 0 0 0 1 0 0 0 0 0五 W 0 0 0 0 0 0 0 0 0六 W 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1（坠床）七 W 0 0 0 0 0 0 0 0 0八 W 0 0 0 1 0 0 0 0 0九 W 0 0 0 2 0 0 0 0 0十 W 0 0 0 2 0 0 0 0 0十一 W 0
10、 0 0 0 0 0 0 0 0十二 W 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1（烫伤）十三 W 0 0 0 0 0 0 0 0 0十四 W 0 0 0 1 0 0 0 0 0十五 W 0 0 0 0 0 0 0 0 1急诊科 0 0 0 0 0 0 0 0 0手术室 0 0 0 0 0 0 0 0 0血透室 0 0 0 0 0 0 0 0 0供应室 0 0 0 0 0 0 0 0 0门诊 0 0 0 0 0 0 0 0 0120 站 0 0 0 0 0 0 0 0 0统计 0 0 0 11 0 0 0 0 1 62、护理安全情况通报：经统计：本月疏忽 14 例，难免褥疮 1 例，其它不良事件
11、 6 例（1） 、疏忽 14 例：1、一病室 1 例：术前准备末做妥当，因工作忙碌，末及时为手术病人备皮、导尿2、二病室 1 例：末及时总计 24 小时出入量水量3、四病室 1 例：病人不小心自拨镇痛泵，导致流血 30ml，左右，经协调处理，无不良后果。4、六病室 2 例：（1） 、末按时更换氧气湿化瓶；（2） 、末及时记录 19：00 的体温于三测单上。5、八病室 1 例：一病人打需做皮试药，医生无医嘱，护士自行执行皮试，且执行了皮试医嘱后末在医嘱上签字，查对护士也没有查对出来，医院质量考核时被质控科发现。6、八病室 2 例：（1） 、药房拿药时末仔细核对，少拿药；（2） 、输液卡核对不仔细
12、，多配药。57、十病室 2 例：（1） 、三测单上末写手术时间；（2） 、转抄医嘱字迹不清楚，写错剂量，核对时发现8、十二病室 1 例：输头替时手疼痛，及时处理，无不良反应。9、十四病室 1 例：手术病人的生命体征记录填错地方（2） 、难免褥疮 1 例：十五病室：系一结肠造瘘、膀胱造瘘病人，且多次手术、营养极度不良病人（详情见安全月报表）（3） 、其它不良事件 6 例：（1） 、一病室 4 例：迟发过敏反应，已上报药剂科（2） 、六病室 1 例：病人拒绝安放床栏，致坠床，末发生不良后果。（3） 、十二病室 1 例：病人打开水时关笼头弄错方向。3、讨论分析：当事科室护士长发言,略（见护士长例会记录）4、原因分析1、责任心不强2、安全意识不够，法律法规意识不够3、护理缺陷的界定范围，防范措施、管理制度没有系统学习5、整改措施：1、护士长例会上无惩罚通报，起警示全院安全工作的作用2、加强安全意识和法律法规意识，各科组织对护士条例、护理规章制度、护士行为规范等文件的学习3、各科组织对护理缺陷的界定范围，防范措施、管理制度的学习
