1、劳动人事争议仲裁申请书（填写样本）一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）：1.要求被申请人支付正常工作时间工资（2013 年 12 月 1 日至 2014 年1 月 15 日）3275 元； 2.要求被申请人支付休息日加班工资（2013 年 12 月 1 日至 2014 年 1月 15 日）1200 元； 3.要求被申请人支付 2013 年未休年假工资 1000 元； 4.要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金 10875 元； 5.要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金 38936 元。 合计：55286 元 二、基本事实：（一）员工入职时间： 2012 年 1 月 1 日
2、。申 请 人 被 申 请 人姓 名 张 三 名 称 海口市 XXXX 有限公司性 别 男 民 族 汉族 法定代表人或主要负责人 王 XX 职 务 董事长身份证号码 440301XXXXXXXXXXXX注册地址 海口市蓝天路 XX 号住 址 海口市美兰区XX 镇 XX 村 XX 号 实际经营地址 海口市蓝天路 XX 号联系电话 138XXXXXXXX 联系电话 6537XXXX（二）劳动合同签订情况：1.有无签订书面劳动合同：有 无2.最后一份劳动合同期限：从 2012 年 1 月 1 日起至 2012 年 12 月 31 日止的固定期限劳动合同；从 年 月 日起的无固定期限劳动合同；其他 （三
3、）员工工作岗位： 钳工 （四）员工工资情况：1.实际发放的月工资数额： 2175 元。2.工资发放形式：现金发放 银行转账 部分现金发放、部分银行转账 其他 3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）： 2175 元。（五）员工离职情况：1.是否已离职：已离职 未离职2.离职时间： 2014 年 2 月 16 日；最后正常工作日: 2014 年 1 月 15 日。3.离职原因： 申请人工伤治疗出院后，于 2014 年 2 月 16 日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。 三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请
4、逐项列明）：诉求 1： 1.事实及理由:申请人在 2013 年 12 月 1 日至 2014 年 1 月 15 日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据劳动法第五十条，被申请人应予支付。 2.证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条 3.计算方式：2175 元/月+2175 元/月21.75 天11 天=3275 元。诉求 2： 1.事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，2013 年 12 月1 日至 2014 年 1 月 15 日期间，申请人每周六加班 1 天，每天加班 8小时，被申请人未依法支付加班工资。 2.证据：考勤表。 3.计算方式：2175 元/月21.75 天
5、6 天200%=1200 元。 诉求 3： 1.事实及理由：申请人 2013 年可享受 5 天年休假，但被申请人未安排申请人休假，根据职工带薪年休假条例的相关规定，被申请人应支付申请人未休年休假工资。 2.证据：考勤表、工资条等。 3.计算方式：2175 元/月21.75 天5 天200%=1000 元。 诉求 4： 1.事实及理由：被申请人违法解除劳动关系，根据劳动合同法第四十七条、四十八条、八十七条的规定，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。 2.证据：工资银行转账清单、辞退通知书等。 3.计算方式：2175 元/月2.5 个月 2 倍=10875 元。 诉求 5： 1.事实及理
6、由：申请人于 2014 年 1 月 15 日受工伤，被评定为十级伤残，被申请人未为申请人购买社会保险，根据海南经济特区工伤保险实施办法第十九条的规定，被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金。 2.证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等。 3.计算方式：4867 元/月8 个月=38936 元。 四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无” ） 无。 附件：1.加班工资请求计算明细表 2.基本事实之工伤待遇相关情况 此致海口市美兰区劳动人事争议仲裁委员会申请人： 张三 （签名或盖章）XXXX 年 XX 月 XX 日注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；2.申请书应用黑色字迹的钢笔或签字笔书写或打印，打印件需由申请人用黑色字迹的钢笔或签字笔签名；3.部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；4.申请人是用人单位的，参照本申请书格式填写。
