1、胆囊切除术中误扎胆管 7 例基呈堕生蔓鲞箜期(总第 545 期)60%,如不及时纠正,可引起急性呼吸衰竭.对于明显的低氧血症,仅用鼻导管吸氧是无效的,甚至是错误的,必须早期气管插管或气管切开以及使用机械通气.多发伤伴颅脑外伤休克的发生率为 2668,开颅前常规做腹部系统检查,可疑腹部体征可做腹穿.多发伤中的颅脑外伤伤员没有腹部体征,并不意味着没有腹部内脏损伤.对生命体征不稳定者,应行床旁 B 超检查,对胸腹部损伤的定位,定性有重要价值.多发伤中腹腔内出血,有时处理很困难,稍有迟疑,常死于出血性休克,伤后尽早控制出血是抢救伤员的关键.已明确腹腔内大出血的伤员,在抗休克治疗中血压尚好时,应抓紧时机
2、剖腹探查,不要因为伴有其他伤而延误手术.2.4 严重多发伤应重视特殊感染的诊治多发伤由于伤势严重,损伤部位多,开放伤多,尤其腹部穿透伤,肛门及会阴部撕裂伤,开放性骨折,合并大腿或臀部肌肉的广泛损伤,如早期处理不当易发生气性坏疽.对于多发伤造成的开放性损伤,必须早期?215?给予大剂量高效强力抗生素,脓毒性感染也可静滴大剂量丙种球蛋白和采用血液净化技术,清除血液内炎症介质,减轻脓毒症病人的毒血症状,稳定生命体征,为清除病人体内病因创造条件 3.应该特别强调的是,严重多发伤必须在术前使用足量抗生素,重视特殊感染的早期诊治,防止特殊感染.参考文献1 黄维坤,司娜,孙新平等.心脏穿透伤救治体会.武警医
3、学,2000,11(9):5512ZhaoKS,HuangTM,HuangOBeta1.Hypoviscosaemia:aprobleminshocktreatmentwithmassiveinfusionofdextranandartificialbloodAbstract.Biorheology,2002,39(11):6423 赵喜森.重症难治性休克的机制和治疗.中华创伤杂志,2003,19(16):3254 陈德昌.多发伤救治面临的挑战.中华创伤杂志.2004,20(1):45 王正国.多发伤的救治.中华创伤外科杂志,2004,20(1):16RozyckiGs.Surgeonperf
4、ormedultrasound:itsuseinclinicalpractice.AnnSurg,1998,28(1):16(编校:王宁收稿:20041027)胆囊切除术中误扎胆管 7 例710600 陕西西安解放军 33 医院吴宁戴修朝李玉虹梁海霞关键词:胆囊切除术;胆管损伤;结扎中国图书分类号:R657.4胆囊切除术是腹部外科最常见的手术之一.遇有肝外胆管的解剖变异及病理改变的病例,术中可能误扎胆管,如处理不当,则将造成严重的后果.黄晓强等报道口在医源性胆管损伤手术中误扎胆管的占 15.我院近 10 年共行开腹胆囊切除术 1256例,其中误扎胆管 7 例(0.6),现报告如下.l 临床资料
5、1.1 一般情况 7 例中,男 3 例,女 4 例;年龄 4364 岁,平均 52.3 岁.急诊手术 1 例,择期手术 6 例;术中发现误扎肝总管 4 例,误扎胆总管 1 例,术后发现误扎肝总管 2 例.1.2 治疗及结果术中发现及时松解 5 例,恢复顺利 4 例,误扎胆总管后出现胆管炎性坏死闭塞纤维化 1 例,经 3 次手术治愈;术后次日出现黄疸 2 例,且逐渐加重,于术后第 3 天再次手术 1 例,松解结扎线,置 T 管引流;早期误诊为黄疸型肝炎 1 例,于4 周后再次手术行胆管空肠 Roux-en-Y 吻合而愈.随访 13 年,预后良好.2 讨论2.1 原因胆道的解剖变异较为复杂,胆囊管
6、与肝总管汇合的部位及形态变化,属正常者占 59.6,变异者占 40.423.加之病人较胖或局部粘连,胆囊颈部结石嵌顿等原因,胆囊管与胆总管的解剖关系辨认不清;大多数病人肝外胆管直径较细,无扩张,极易将胆总管或肝总管误认为胆囊管而将其结扎造成胆管损伤.本组病例术中即时发现误扎 5 例的肝外胆管直径为 0.30.5Em.2.2 处理多数学者.认为,术中及时剪除被结扎或缝扎的肝外胆管即可,如结扎过紧,过久或松解后不能确定胆管通畅,则应考虑切开置 T 管引流,?2l6?以防止炎性坏死或狭窄闭塞.本组病例术中发现误扎肝总管及时松解 4 例,未置管引流,术后恢复顺利;误扎胆总管及时松解 1 例,松解后观察
7、胆总管充盈良好,未置管引流.术后第 2 天出现黄疸,呈进行性加重,3 周后行第 2 次手术探查,见胆总管呈条索状,僵硬,增粗,闭锁,仅肝门部约 1cm 长的肝总管扩张,切开探查见左右肝管通畅,扩张,肝总管下端闭锁.因管壁肥厚,质脆,易出血,无法施行胆肠吻合术,于左右肝管放置 T 管引流,半年后行肝门部胆管空肠 Roux-en-Y 吻合而愈.其原因可能与胆总管的血供有关:十二指肠上缘至左,右肝管汇合部间的胆管血供是轴向的,6O 的血液来自下方,38来自上方,其主要血管是在胆管的 3 点和 9 点位,这两血管的管腔约为 0.3mm,因而当胆总管被结扎过紧时,血循受损,导致胆管炎性狭窄,闭塞,坏死及
8、纤维化.多数学者卅认为,再次手术时机应在发病后约 1 个月,以解除胆道梗阻,主要目的是等待阻塞上端胆管扩张,同时也可使首次手术局部炎症得以消退,吸收,从而使局部解剖清晰,利于胆肠吻合.成志刚等叩认为,12 周内手术较适宜,因梗阻时间长则会导致胆汁性肝硬化,门脉高压及肝功能严重受损.彭淑牖等口 1报道,胆总管误扎 3 例,再次手术时处理的方法是松解结扎线并置 T 管,在拔除 T管后即出现黄疸,主张再次手术方式以胆管空肠Roux-en-Y 吻合为妥.我们认为,术后早期发现,应及时解除结扎线,置 T 管引流;若诊断较晚,则在1 个月左右再次手术,并行胆管空肠 Roux-en-Y 吻合.本组病例术后第
9、 2 天出现梗阻性黄疸 2 例中,1 例于术后第 3 天再次手术,松解结扎线,置 T 管引流;另 1 例于术后第 4 周再次手术,行胆管空肠Roux-en-Y 吻合而愈.围手术期给予保肝利胆,活垦兰笙第 48 卷第 4 期(总第 545 期)血化瘀,监测肝功.2.3 预防采取顺逆结合法切除胆囊,术中先分离出胆囊管结扎 1 道(松紧适度,能防止胆囊内小的结石滑入胆总管即可),但不剪断,然后逆行切除胆囊,一定明确“三管一壶腹 “的关系后再切断胆囊管 ,这样可避免将胆总管误为胆囊管而误伤胆管.对未辨明的组织,决不可贸然结扎或切断,以避免损伤胆管.术中若发现胆道畸形或胆管直径较细而不能肯定者,可行术中
10、胆管造影予以辨别.本组病例术中发现误扎肝外胆管 5 例,即采用顺逆结合法,及时松解 4 例,术后恢复顺利,避免了再次手术.另 1 例可能误扎胆管过紧,过久,造成胆管缺血坏死,应引以为戒.参考文献1 黄晓强,黄志强.医源性胆管损伤的处理.中国实用外科杂志,2001,21(7):4132 王广义,谭毓铨.医源性胆管损伤的防治进展.中国实用外科杂志,1999,19(8):4973 吴德全.医源性胆管损伤早期处理正误分析.肝胆胰外科杂志,2001,13(1):1744 高志清.医源性胆管损伤的诊断.中国实用外科杂志,1999,19(8):4585 高根五.胆囊切除术.中国实用外科杂志,1999,19(
11、10):6366 黄洁夫.腹部外科学.北京:人民卫生出版社,2001.14027 黄志强.黄志强胆道外科学.北京:人民军医出版社 ,1991.178 林擎天.胆囊切除术中胆管损伤的防治.肝胆胰外科杂志,2001,13(1):19 戴显伟,陈亚进,高志清等.医源性肝外胆管损伤的原因及处理.中国实用外科杂志,1999,19(8):4851O 成志刚,胡志前,包家林.医源性胆管损伤的防治. 肝胆胰外科杂志,2002,14(3):18411 彭淑牖,牟一平,陆才德等.医源性胆管损伤修复后再狭窄的防治.中国实用外科杂志,1999,19(8):475(编校:王宁收稿:2004-05 06)一一一一一酢一一枷孙脾一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一
