1、腹部创伤术中自体血回输中的几个问题26?综述?(总 218)中国临床医生 2004 年弟 32 卷弟 4 期?000一?I0.?. -?.0I 一 0.-?-1一-01- 0?J-II腹部创伤术中自体血回输中的几个问题陈绍礼综述李礼审校653100 云南省玉溪市第三人民医院外一科近年来,创伤不仅增多,而且更趋于复杂化,其中,腹部创伤后腹腔内脏损伤大出血仍较常见,同时也直接威胁着病人的生命.术中输血在许多基层医院不仅不能及时实施,同时可发生一些输血问题,输入 500ml 贮存血液后 24 小时之内,约 10%的红细胞出现溶血现象,释放出 7.5g 血红蛋白,产生 250g 胆红素.携氧能力下降,
2、凝血缺陷(全血贮存超过 24 小时,实际上已不存在具有活性的血小板,凝血因子 V和),低体温和代谢障碍(高血钾,酸血症,枸橼酸钠中毒,低血钙).腹部创伤后腹腔实质性内脏或血管损伤出血,一般多需紧急手术,正确掌握并做好腹腔积血自体回输工作,显得十分重要.因此,应大力创造条件,应用术中自体输血.1 适应证与禁忌证1.1 适应证主要适应于腹部闭合性内脏损伤所引起的腹腔内积血,或少数伤口污染不重的腹部开放性内脏损伤,其适应范围:单纯腹腔内大血管损伤;脾破裂;既往无肝炎病史的肝破裂;肠系膜血管破裂.1.2 禁忌证有下列情况应列为禁忌:合并胃肠道破裂的腹腔内积血;合并有膀胱破裂的腹腔内积血;合并有胆道或胰
3、腺损伤的腹腔内积血:爆炸致腹部开放性损伤的腹腔内积血;病人有毒血症及严重肺部疾病;腹腔出血超过 72 小时,体温 38以上,腹部开放性损伤超过 4 小时的积血_2J.2 回输装置与方法腹腔自体血回输装置国内外虽有多种,近年来我国也有自体输血装置的研制,但目前多数医院仍沿用自制的简易装置,而完整的一套回输装置包括;双腔吸引管,一管连接吸引器并连接回收储血瓶,另一管连接回收储血瓶并连接吸引头;回收储血瓶多采用 5001000ml 烧瓶两个,以便交替使用;回输贮血器一般采用 5001000ml 输液器.具体回输方法步骤为:采血前,回收储血瓶应视情按每 100ml 血加入25%枸橼酸钠 250mg,或
4、 ACD 血液保养液 25rnl; 少量积血可将积血舀于放置 ACD 保养液的大瓷杯内,而积血多时应采用吸引管,将积血吸入回收储血瓶内,边吸血边轻摇储血瓶,使回收血和枸橼酸钠充分混合;采得血液可用输血漏斗内置 810 层湿盐水纱布过滤(滤 500ml 血更换 1 次纱布),再经 4060Fm滤网过滤后输给病人.3 腹部创伤术中自体血回输的应用原则及注意事项腹部创伤术中自体血回输通常在抢救病人生命时实施,争取做到快,扩容及时并保证手术顺利进行.因此,应遵循以下应用原则及注意事项:手术室应备无菌,无致热原的自体输血器具;确保回输静脉通畅,术前宜做好静脉切开置入粗口径导管;回收血液过程中尽量减少细胞
5、的破坏,回收血液必须经过充分过滤后才能回输;腹腔积血回输是否加抗凝剂,主要依据腹部受伤时间而定,伤后 3 小时以内,或有继续出血宜加抗凝剂,伤后腹腔内出血超过 3 小时,因腹腔内积血受膈肌和胃肠运动影响去纤维蛋白作用,积血已呈不凝状态,可不加或少加抗凝剂;自体血采集后应全面探查腹腔,确无消化道或膀胱破裂方可输入,如怀疑消化道有破裂,或发现腹腔血有污染,而腹腔积血多,又紧急需回输血抢救生命时,经仔细过滤后,应加入抗生素及激素后慎重回输;腹腔积血采集后要尽快回输,尤其是肝破裂出血,不能在常温下保存肝血;回输腹腔积血成人不宜超过3000ml,大量积血回输有发生凝血功能障碍的潜在因素,必须引起注意,重
6、在预防 l3;回输过程及术后要针对感染,发热,黄疸,DIC,出血倾向,溶血反应,高血钾,血红蛋白尿及急性肾功能衰竭等可能发生的并发症,进行严密观察和重点监测,以便发现问题并及时处理.4 腹部创伤术中自体血回输的临床意义腹部创伤术中自体血回输沿用已久,尤其是近10 余年来临床应用逐渐扩大,至今已得到外科临床医生的推崇,并公认为是临床上具有实用价值的治疗方法,其临床意义在于:主要解决在腹部创伤紧急大出血时血源的不足,且操作简便易行,免除了输同型异体血需检查血型,血交叉延误时间,为抢救生命赢得宝贵时间_5;可避免输异体血引起的输血反应,扩容及时有效;避免输库血过多引起的不良反应及并发症;无传染性肝炎
7、,ARDS,疟疾和梅毒等危险_6;无错输血型不合血之虞;节约血源,减轻病人的经济负担.5 腹部创伤术中自体血回输的争议问题腹部创伤后术中自体血回输的价值得到公认,对脾破裂,单纯血管损伤情况下的术中自体血回输已无非议.但肝破裂出血和受污染的血回输尚有争议,尤其是肝破裂出血,过去认为,门静脉血含有代谢产物,肝损伤时未经肝脏解毒的血液直接输入体腔,担心回输后产生不良反应,其次是认为肝组织中含有来自门静脉的细菌,有时甚至含有厌氧菌,再次是认为肝破裂同时伴有不同程度的肝内胆管损伤,血液中混有胆汁,因而不主张肝破裂出血回输.肝破裂腹腔积血中混有少量胆汁是难免的,正常情况下平均每日肝脏分云南省玉溪市人民医院
8、中国临春医生2004 年第 32 舂第 4 期(总 219)-ll1.一一 hilhiI_-llljIIIUllI.hi?-IJ._l?.0IIll1.t-一_l泌胆汁 800ml 左右,平均 0.55rnl/min,97%是水,固体成分 3%,肝脏血流 l21Mmin,其中 1/3 为肝动脉血,2/3 为门静脉血_7J.目前认为,肝损伤后在休克时入肝的血流及胆汁分泌减少,真正进入腹腔积血中的胆汁极少,因而积极主张肝血回输.李礼等报道 18例严重肝外伤施行清创性肝部分切除,其中 16 例采用自体血回输,回输血量 10002000ml,尚未发生并发症,认为对拯救生命及保证手术顺利进行均有所裨益.
9、陈绍礼等_9 报道 68 例严重肝外伤,其中 41 例肝血回输 8002000ml,未见黄疸及溶血反应,肝功,肾功及尿化验正常.认为在血源紧缺的情况下,肝血回输是可行的.但回输腹腔血应在伤后 24 小时内,采集后在排除胃肠道,膀胱破裂的情况下才能回输.李选发等_l 例报道 20 例肝破裂自体血回输,并与接受异体同型输血 19 例的输血后不良反应作了对照,两组输血的不良反应无显着性差异(P0.05),证实肝损伤后腹腔积血回输是可行的.对于腹腔污染血(尤其是结肠损伤的粪便污染血),一般认为应列为禁忌,但是在缺乏血源而又急需输血才能挽救生命时,则非绝对禁忌,但需仔细过滤,加入大量抗生素和激素后慎27
10、重回输.6 参考文献1 陈绍礼.李礼.肠系膜血管损伤 26 例外科治疗经验.云南医药,1998,19(2):1131142 李礼,李江涛,陈绍礼.腹部开放性损伤的自体血回输.中国输血杂志,1997,10(1):28293 陈兰君,陈绍礼,李礼.腹腔积血自体回输 88 例临床分析.临床医学,1996,16(5):10114 苏海琳,黄维坤.自体血回输的临床应用.创伤外科杂志,1999,l(1):42435 陈绍礼,李礼.外伤性脾破裂保脾与切脾手术的选择.中级医刊,1996,31(9):26276 刘林,陈方祥.创伤病人输血输液研究进展.创伤外科杂志.1999,1(1):54557 李礼,李江涛,
11、陈绍礼.外伤性肝破裂腹腔自体血回输的临床应用.天津医药,1997,25(7):436 4378 李礼,陈绍礼清创性肝部分切除治疗严重肝外伤.中国普通外科杂志,1996,5(6):3533549 陈绍礼,李礼严重肝外伤手术处理方法的选择.中国医刊,2002,37(2):33341O 李选发,邱仁清.肝损伤回收输血应用体会.湖南医学 ,1994,11(6):338339(2004 一 O102 收稿 2004 一 O13o 修回)“全国肿瘤中医中药治疗新进展“ 学术会议及有奖论文征集通知由人民卫生出版社期刊分社主办的“全国肿瘤中医中药治疗新进展“ 学术会议将于 2004 年第 3 季度在北京举行.
12、为配合此次会议,现开展“参芪扶正注射液“ 临床应用有奖征文活动 .届时将聘请知名专家对征集论文进行审阅,并评出优秀论文.征文内容:肿瘤病人术前,术后的中医中药的临床应用 :非肿瘤病人术后中医中药在临床的应用,虚证与老年病诊断与治疗方面的论着与经验交流等方面的文章.征文要求:写作规范参照中国医刊稿约(非本刊订户请查阅 中国医刊或中国临床医生)2004 年第 1 期刊登的稿约要求).正文 3000 字,并附 300500 字摘要一份.请详细注明作者姓名,职务,职称,课题名称,单位地址,联系电话,以便获奖时对照颁奖.所有来稿恕不退还,请自留底稿.论文评奖:评选出优秀论文,其作者将被邀请参加“全国肿瘤
13、中医中药治疗新进展“学术会议,并给予中华医学会继续教育学分及论文证书.其论文参与会议的评奖.会议奖励方法:一等奖 1 名,每篇奖励作者研究基金 2000 元;二等奖 3 名,每篇奖励作者研究基金 1000 元;三等奖 10 名,每篇奖励作者研究基金 500 元;论文刊登:部分优秀论文刊登于中国医刊或其增刊上 (注:参芪扶正注射液专刊,增刊有正式刊号等同正刊).征文截止日期及寄送方法:2004 年 6 月 30 日(以邮戳为准 ).来稿请寄:北京市丰台区方庄芳群园三区 3 号楼中国医刊 编辑部刘佳收.信封右上角请注明全国肿瘤中医中药治疗新进展征文.邮编:100078咨询电话:(010)67644690(010)67616688 转 811,(0751)8735393