1、2 型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg 和/ 或舒张压110mmHg ；有意识或行为改变、呼气有烂 苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、
2、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊 者， 乡镇卫生院、村 卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI ），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、 饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值 1 6 . 7 m
3、 m o l / L或血糖 3 . 9 m m o l / L 收缩压 1 8 0 m m H g和 / 或舒张压 1 1 0 m m H g 有 意识 或行为 改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸 、 出汗 食欲减退 、 恶心 、 呕吐 多饮 、 多尿 腹痛 有深大呼吸 、 皮肤潮红 持续性心动过速 体温超过 3 9 摄氏度 视力模糊 、 眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊 ， 2 周内主动随访转诊情况 。评估上次就诊到此次就诊期间症状 并存的临床症状 最近一次各项辅助检查结果 测量 体重 ，计算 B M I ， 检查足背动脉搏动 生活方式 ，包括吸烟 、 饮酒 、 体育锻炼 、 饮食控制等 服药
4、情况血糖控制满意 （ 空腹血糖 7 . 0 m m o l / L ） , 无药物不良反应 、 无新发并发症或原有并发症无加重 。初次出现血糖控制不满意 （ 空腹血糖 7 . 0 m m o l / L ， 下同 ）或有药物不良反应 连续两次随访血糖控制不满意 连续两次随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物 ， 2周内随访建议转诊 ， 2周内主动随访转诊情况告诉 所有患者 出现哪些异常时应立即就诊 进行针对性生活方式指导 每年应进行一次较全面健康检查 。辖区内 3 5岁以上确诊为2 型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预四、服务要求（一）2 型糖尿病患者
5、的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保 证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 2 型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极 应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健
6、康档案。五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/ 年内辖区内糖尿病患者总人数100。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期 2 型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/ 已管理的糖尿病患者人数100。六、附件2 型糖尿病患者随访服务记录表附件2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话
7、 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 / / / /症状1 无症状2 多饮3 多食4 多尿5 视力模糊6 感染 7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体重明显下降其他 其他 其他 其他血压（mmHg）体重（kg） / / / /体质指数 / / / /足 背 动 脉 搏 动 1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 1 未 触 及 2 触 及 1 未触及 2 触及 体征其 他 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/
8、次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天） / / / /心理调整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生活方式指导遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L辅助检查 其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药
9、1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 低血糖反应 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 此次随访分类 1控 制 满 意 2控 制 不 满 意3不 良 反 应 4并 发 症 1控 制 满 意 2控 制 不 满 意3不 良 反 应 4并 发 症 1控 制 满 意 2控 制 不 满 意3不 良 反 应 4并 发 症 1控 制 满 意 2控 制 不 满 意3不 良 反 应 4并 发 症 药物名称
10、1用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 2用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 3用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg用药情况 胰岛素 种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：原 因转诊 机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为 2 型糖尿病患者在接受随 访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg） /身高的平
11、方（m 2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“ 其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式 时，同 时对患者进行生活方式指 导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不 饮酒填“0”， 饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。
12、白酒 1 两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。运动：填写每周几次，每次多少分 钟。即 “次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖 检查， 记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查， 应如实记录。5服药依从性：“ 规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药
13、”即为医生开了处方，但患者未使用此 药。6药物不良反应：如果患者服用的降糖 药物有明显的药物不良反 应，具体描述哪种 药物，何种不良反应。7低血糖反应：根据上次随访 到此次随访之间患者出现的低血糖反 应情况。8此次随访分类：根据此次随 访时的分类结果，由 责任医生在 4 种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。 “控制 满意” 意为血糖控制满意，无其他异常、 “控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、 “不良反 应”意为存在药物不良反 应、 “并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同 时并存几种情况，填写最 严 重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。10转诊：如果转诊要写明转诊 的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随 访 日期，并告知患者。12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
