1、案例一案情简介：甲路桥公司因承修某公路向乙保险公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，保险单载明的保险期间为 2012 年 8 月 1 日零时起至 2013 年 7 月 31 日二十四时止。保险单载明：按照建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版），意外身故每人保险金额 30 万元。2013 年 8 月 15 日下午 5 时左右，甲路桥公司施工人员李某某在工地施工时因施工用电机线路漏电而触电死亡。接到报案后，保险公司认为李某某触电事故发生在保险期间外，遂决定不予赔偿。但甲路桥公司提出，在公路施工期间，因地质结构异常需联系设计单位处理以及交通部门通知因另一隧道开工需要使用该路段，从 2012
2、年 11 月 22 日到 12 月 15 日，工程共计停工了 24 天，保险期限也应顺延 24 天到 2013 年 8 月 24 日止，事故发生在 2013 年 8 月 15日，所以保险公司应当承担赔偿责任。保险公司提出，甲路桥公司并未通知保险公司工程停工，保险公司对此并不知情，不同意赔偿。双方产生争议。案例分析与解读：保险期间和工程施工期限是两个概念。保险期间是小于还是等于工程期限，完全取决于投保人和保险人的双方约定，现行法律法规并没有规定保险期限和工程期限一定要一致。施工工期因故顺延，涉诉保险合同的“保险期间”也不会因此当然顺延。工程因故停工等特定事由出现，必须办理保险期间顺延手续后，保险
3、期间才顺延。本案中，保险单载明的保险期间，是 2012 年 8 月 1 日零时起至 2013 年 7月 31 日二十四时止。所以本保险合同保险期间应是 2012 年 8 月 1 日零时起至2013 年 7 月 31 日二十四时止。工程停工，保险期间并不当然顺延，甲路桥公司和保险公司并未因工程停工而协商一致变更保险期间，保险公司也未在保险单或者其他保险凭证上做出批注或者附贴批单确认保险期间变更，所以本案保险期间未变，事故发生在保险期间外，保险公司不承担赔偿责任。案例二案情简介：2011 年 1 月 26 日，何某向 A 保险公司投保“如意相伴两全保险（分红型）”和“附加额外给付重大疾病保险”。何
4、某在投保单“询问事项”部分第六条“您是否曾经有过医学检查结果异常（包括健康体检）”和第九条“您是否曾经患有以下疾病？例如：高血压、冠心病、心绞痛、心律失常、心脏瓣膜病等心血管介入治疗”选项处都勾画了“否”。2011 年 1 月 27 日，保险公司出具了保险单，载明合同成立、生效日为 2011 年 1 月 27 日，保险期限 5年。2013 年 4 月 24 日，何某因心脏病到医院治疗。2013 年 5 月 4 日何某向保险公司提出理赔申请。A 保险公司于 2013 年 6 月 21 日作出理赔决定通知书以“事故发生时间在投保之前”为由，作出了“解除保险合同”的决定。何某将 A 保险公司告上法院
5、。案例分析与解读：本案中，法院认为，虽然何某确实未履行如实告知义务，但自保险人知道之日起已超过两年，保险公司已经丧失合同解除权，不得解除合同，并应给付保险金。宣判后，A 保险公司向上级法院提起上诉并提供了何某 2010 年 12 月30 日的彩色多普勒超声诊断报告等文件，这些文件都明确记载了作为患者的何某的姓名、性别和年龄等信息，但是何某却否认该患者是自己，因为这些材料没有身份证号和照片，所以无法排除相同姓名、性别和年龄的患者就医的可能性。因此，法院按照“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”之规定，保险公司承担举证不能的法律后果，故对 A 保险公司认为何某构成欺诈的主张，法院不予支持。民法
6、规定的是“谁主张谁举证”的举证责任。针对本案，A 保险公司不能举证证明患者何某和被保险人何某是同一个人，即被保险人何某在投保时已患病的事实。如果保险公司可以证明被保险人何某和患者何某为同一个人，本案应适用刑法第 198 条，何某的行为构成了保险诈骗罪。这样案件具有一定的普遍性，为了防止这种情况的发生，保险业应当采取的措施有：首先，保险业应主动与医疗卫生部门加强合作，逐渐实现医、保之间的信息互联。其次，保险业应主动与公检法部门加强合作。最后，保险业通过司法解释等方式，列举恶意投保等保险欺诈情境，规定其为不可抗辩条款的除外情形，从而使此类案件的审理提供依据。案例三案情简介：2011 年 12 月
7、15 日 16 时 25 分许，原告王某在南昌市北京东路高新大道口站台从被告芦某驾驶的公交车下车时，被该车的车门碰倒，造成原告王某受伤的道路交通事故。经南昌市青山湖交警大队认定：芦某负事故全部责任。经查，该事故中的公交车在被告太平洋财险南昌中心支公司投保了交强险，事故发生在保险期间内。因协商不成，原告王某诉至南昌市青山湖区人民法院，请求各被告共同赔偿各项损失 89052.6 元。案例分析与解读：一审法院认为：“造成原告王某受伤的道路交通事故的事实客观存在，被告太平洋财险南昌中心支公司对道路交通事故认定书有异议但没有提供足以反驳的相反证据，对道路交通事故责任认定予以采信。肇事车辆在被告太平洋财险
8、南昌中心支公司投保了机动车交通事故责任强制保险，被告太平洋财险南昌中心支公司应在机动车交通事故责任强制保险的限额内对原告王某因本次交通事故造成的损失先行赔偿，不足部分由被告南昌市公共交通总公司赔偿。”太平洋产险南昌中心支公司不服一审判决，向南昌市中级人民法院提起上诉。二审法院认为：“根据交警部门的交通事故认定书，被上诉人王某是从芦某驾驶的公交车下车时被客车的车门碰倒，即在发生意外的瞬间是正在下车的人员，应属于车上人员。原审法院认定王某为交通事故的第三人进而判决上诉人承担交强险责任没有事实和法律依据。”2013 年 6 月 26 日，江西省南昌市中级人民法院撤销原判，改判保险公司不承担交强险赔偿
9、责任。本案主要涉及的法律问题是：乘客在下车时因本车遭受的人身伤亡是否属于交强险的理赔范围？“机动车交通事故责任强制保险条例第三条规定：机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。从字面解释来看，条例中的本车人员，应解释为驾驶员和乘客。因此从法律规定上，本车人员与第三人的区别是比较固定的。本案中，乘客从车上摔下车后被本车碾压致伤，损害后果本质上是对车上人员侵权行为的延续，故不应由保险公司在交强险内赔偿。”案例四案情简介：2015 年 3 月上旬的一天，张某借用李某的车辆外出办
10、事。结果与杨某驾驶的轿车发生碰撞。造成两车损伤。事故发生后，张某既没报警也没向保险公司报案。当时他感到胸口发闷，担心自己身体出现状况，在打电话告诉李某发生了车祸事件后前去就医，于是便将车辆留在了事故现场。经过一番检查，医生说并无大碍，只是由于过度紧张而导致身体不适。之后，公安交警部门认定，事故后张某弃车离开现场。经鉴定，杨某车辆损失为 2.9 万元，李某车辆损失为 2.5万余元，当李某向保险公司提出理赔时反遭拒绝，理由是根据保险合同免责条款的约定，事故发生后，被保险人或驾驶人遗弃保险车辆逃离事故现场的，保险人不负赔偿责任。故此，保险公司仅同意在交强险范围内进行理赔，停车费、评估费等不属于保险理
11、赔范围。李某遂将保险公司告上法院，要求赔偿本车车损、第三者车损、停车费、评估费等各项损失共计 5.6 万余元。案例分析与解读：法院开庭审理此案。法院审理后认为，根据道路交通安全法的规定，发生道路交通事故的，车辆驾驶人应当立即停车、保护现场，并迅速报警该条确立了驾驶员保护现场、协助救助的法定义务。交通事故认定张某在事故发生后弃车离开，而张某也承认事故发生后因感觉身体不适弃车离开现场且未及时报警。从张某的就医情况来看，是否真正就医也仅是其个人陈述，在法院告知其举证义务后并未提供相关的就医凭证，鉴此，法院难以认定其遭受人身伤害。即便张某当时确有身体不适，也属于轻微程度。故张某离开现场，既非因遭受严重
12、的人身伤害而必须及时就诊，也非遭受他人伤害等迫不得已必须离开，造成与保险事故有关的诸多因素无法查清，法院对于原告认为驾驶员就医不属于逃离行为的意见不予采信。张某的行为违反了法律规定和合同约定，被告有理由拒赔商业车损险及商业第三者责任险，但对于交强险范围内的损失应当赔偿。最终判决保险公司偿付李某交强险项下赔偿款 2000 元。综上，在道路上发生交通事故，车辆驾驶人应当立即停车，保护现场。造成人身伤亡的，车辆驾驶人应当立即抢救受伤人员，并迅速报告执勤的交通警察或拨打 110 报警。上述义务将道德层面的救助义务上升到法律高度，否则保险公司可以弃车逃离事故现场为由进行抗辩，免除其商业险的赔偿责任。案例
13、五案情简介：2014 年 9 月中旬，15 岁的初三男学生 A 同学，通过学校投保了学生意外伤害保险，保险合同是 2014 年 9 月 30 日至 2015 年 9 月 29 日。2015 年 6 月间，中考结束的 A 同学约 B 男同学、C 女同学三人通行水库附近游玩。在游玩中，C 女同学掉进水库，不会游泳的 A 同学下水施救，施救中相继死亡。A 同学父亲一边申请见义勇为奖励，一边要求承保公司索赔。保险公司答复，建议先申请政府见义勇为奖励，如果申请不到，再来索赔，且不得说死亡原因是施救他人。实地采访的记者，在 A 同学出事的水库边看见有“禁止游泳的字样”，水库管理人员告知水库是灌溉使用、水深
14、 6 米。事件中，对于投保了学生意外险的 A 同学，因为施救同伴导致死亡，保险公司是否应当赔偿，出现不同观点。案例分析与解读：个人认为，保险公司不应当赔偿。三条理由：一是机制原理不同。理论上讲，对于不同风险实行不同的管控机制，既有保险公司的商业风险管控机制，也有公益部门或者政府部门的公益机制。商业风险管控机制下，采用“谁付费，谁受益”的原则；公益风险管控机制下，采取发生制原则，只要认定符合见义勇为行为，就可以享受到相应的待遇。本案中， A 同学行为构成见义勇为行为，应当适用公益性机制。二是机制之间是平行关系，不能纵向交叉。结合本案来说，A 同学的事后救济，或者获得商业保险公司的保险理赔，或者适
15、用政府有关机构的见义勇为奖励，不能兼得，不能同时既获得保险理赔，又获得见义勇为奖励。三是机制之间可以衔接，放大风险管控能力。达到衔接，有三条途径：一是赠送。保险公司按照相关规定，直接向见义勇伤亡者或者见义勇为管理机构赠送意外伤害险。二是捐款。保险公司现金捐款，直接充入见义勇为资金池。三是购买。公益基金也可以购买商业保险，借助保险杠杆，放大见义勇为资金实力。案例六案情简介：2014 年 6 月 11 日傍晚，市民张某驾驶桑塔纳轿车至超市隔壁的河滨酒家用餐，将轿车停放在超市门外左侧的广告牌下。在张某就餐过程中，因天气突然下雨，并伴有阵风，广告牌倒塌，砸坏张某的桑塔纳轿车。经了解，广告牌为超市所立，
16、广告的内容为超市销售的酒类广告。2014 年 7 月 26 日，张某向法院提起诉讼，要求超市赔偿其车辆修理费 22786 元及租车费 1800 元。法院经审理，判令超市赔偿张某车辆修理费 22786 元及租车费 1800 元。超市在判决书生效后十日内履行了赔偿义务。随后不久，超市向保险公司提出理赔申请。保险公司以张某车辆砸坏，系户外广告牌倒塌所致，而户外广告牌不属保险单明细表列明财产为由，予以拒赔。超市理赔遭拒后，向法院提起诉讼。案例分析与解读：本案中，户外广告牌不属保险单明细表列明财产，双方亦无其他特别约定。在双方没有作出约定的情况下，是否应当列入公众责任险承保范围，应以投保人或被保险人对合
17、同缔约目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。本案中，被上诉人对广告牌倾倒造成的预期是否具有合理性呢？首先，在保险单中载明的被保险人的营业性质为零售服务业，零售服务业在室内经营是众人皆知的事实，而超市设立的广告牌在室外人行道一侧，超出了保险单中载明的基于营业性质而产生的经营地点范围。其次，户外广告牌的设立应当经过行政主管部门批准方可设立，超市不能提供相应证据以证明其合法性，因此，对于应当经过行政部门批准而未经批准非法设立，或依附其他商业主体合法设立的广告牌之上而未经行政许可而设置的广告标志，保险人对此未明示的，不应作为保险标的物，投保人不因此享有保险利益。由此可见，本案中被保险人的理赔预期应
18、当认定为不具有合理性。故此，因广告牌倒塌造成他人财产损失不属于本案保险合同的保险责任范围，保险公司对此不负有赔偿责任。案例七案情简介：甲工程公司就其承建的某高速公路第九合同段投保建筑工程一切险，保险项目为土建安装工程（包括但不限于路基、桥梁涵洞、隧道、建筑物等永久工程和临时工程以及施工用原材料、模板、支架等），保险金额为 1 亿元人民币，乙保险公司予以承保。保险合同中对于每次事故免赔额约定如下：A 地震导致的损失：人民币 300 万元或损失金额的 20%，两者以高者为准。B 暴风、暴雨、洪水风险导致的损失： 人民币 50 万元或损失金额的 20%，两者以高者为准。C 桥梁、隧道损失：第一次事故
19、免赔人民币 100 万元；第二次事故及以后事故，每次免赔人民币 150 万元。D 其它自然灾害及意外事故风险导致的损失：人民币 50 万元。保险期限内的一天，由于施工所在山区暴雨引发山洪，导致甲工程公司在建的一座桥梁倒塌。甲公司向乙保险公司提出索赔。甲公司和乙保险公司对于桥梁损失金额认定为 220 万元达成一致意见。但在如何适用免赔的问题上，双方形成争议。案例分析与解读：个人认为，本案免赔额为 100 万元。理由是根据合同约定，桥梁损失第一次事故免赔人民币 100 万元。本次暴雨引发山洪导致桥梁损失为第一次事故，故免赔额为 100 万元。1.保险合同免赔额约定条款中，A、B、C、D 四个免赔项
20、分项并列，属于“A、B、C 三项明确列举+ D 项抽象概括”式特别约定。从保险合同约定看，A、B、C、D 四项特别约定并列、平行有效。2.“暴雨致工程受损”与“暴雨致桥梁受损”，显然是一般与特殊的关系、抽象与具体的关系；另一方面，“桥梁、隧道损失”，显然已将“桥梁、隧道因地震、暴风、暴雨、洪水、其他自然灾害及意外事故受损”涵盖在内。因此，在 A、B、C、D 四项并列的情况下，C 项相对于 A、B、D 三项而言，应当是更加特别的约定，应优先适用于桥梁、隧道损失的理赔。3.根据保险合同免赔约定条款 B 项+C 项之约定，案涉合同约定的“土建安装工程”各具体项目（不包括桥梁、隧道）因“暴风、暴雨、洪
21、水”这三种近因所致经济损失，适用该 B 项免赔额约定；案涉合同约定的“土建安装工程”中的“桥梁、隧道”这两个特别单列项，遭受案涉合同约定之暴风、暴雨、洪水所产生的经济损失，适用该 C 项免赔额约定。案例八案情简介：2011 年 2 月 28 日 17 时左右，被保险人刘某某的川 M吊车，由张某、赖某（驾驶员和吊车操作员）为资阳某广场进行园林施工，在起吊移树过程中操作失误，造成被移栽树木掉下砸在现场一处办公室顶部，并将在办公室工作的张某砸伤致残。本案经公安交警部门认定川 M吊车方承担全部责任。事故发生后，张某送医院住院治疗后，经鉴定评定为九级伤残。2011年 12 月，张某向川 M吊车方及保险公
22、司提出索赔。保险公司收到索赔资料后，对伤者张某治疗费用项目及伤残评定进行审核发现：张某本次交通事故头部受伤，但在住院治疗中对既有疾病即头部原发性肿瘤一并进行了治疗并摘除，伤残鉴定九级明显偏高。为此，保险公司告知伤者，除交通事故外伤治疗合理费用外，对治疗肿瘤费用不予认可，对伤残鉴定肿瘤因素予以剔除后降级为十级。伤者对保险公司审核意见不服，经多次协商无果后，伤者于 2012年 6 月向其户口居住地，成都市武侯区人民法院提起诉讼，要求保险公司按照伤残九级标准、全部住院费用以及住院误工、护理、生活补贴、精神抚慰金等赔偿 18.69 万元。案例分析与解读：2013 年 7 月，成都市武侯区人民法院一审判
23、决认为：出院诊断为：1.寰枢椎半脱位；2.颈 5、6 椎管内脊膜瘤原告治疗期间，共花费医疗费74777.43 元。经鉴定，原告 5、6 椎管内脊膜瘤系原发性疾病，与本次交通事故所受外伤无关，原告治疗外伤的合理费用 22027.87 元。原告的外伤被评定为九级伤残，其伤残与本次事故存在因果关系，参与度为 50%。为此，一审判决保险公司赔偿医疗费、伤残赔偿以及误工、护理等费用 93602.10 元。本案伤者既有疾病的合理处理，对保险公司处理类似案例提供了成功判例，具体理赔分析如下：1.对交通事故伤者既有疾病应严格审查。发现治疗过程中与交通事故无关的既有疾病等，应与被保险人和伤者方进行沟通，及时提出
24、处理意见，确保理赔审核客观公正且基本合理。如相关当事人对保险公司扣减非保险事故项目有意见的，可建议进行司法鉴定。2.出现法律诉讼应积极应对。保险毕竟是一种契约，保险理赔应严格按照合同约定办事，保险公司的合法权益也应当得到合理保护。所以遇到相关当事人对类似情况提起诉讼后，建议保险公司不能简单或盲目采取息事宁人的态度妥协，而应积极做好周密准备，积极参与应诉。案例九案情简介：王某购买了乙公司生产的保险箱一台，该品牌保险箱由乙公司向丙保险公司投保产品责任险。保险期限内的某日，王某向公安机关报案称家中保险箱被撬，存放其中价值 24000 元的物品丢失，公安机关受理案件但并未正式立案。王某以乙公司、丙保险
25、公司为被告提起诉讼，要求二被告连带赔偿原告 24000元并承担案件诉讼费用。庭审中，保险公司提出本案保险事故是否发生尚未确定，保险公司以王某和保险公司之间不存在保险合同关系，王某原告主体资格不适。案例分析与解读：根据保险法第 65 条第 1 款，第三者是否有权直接要求产品责任险保险人赔偿保险金，取决于法律是否为其创设了此项权利或被保险人与保险人是否在案涉保险合同中以明确约定的方式为其创设了此项权利。保险法第 65 条第 2 款有条件地承认了责任保险第三人的直接向保险人请求赔偿保险金的权利。该必备条件是：（1）被保险人给第三人造成损害； （2）被保险人对第三者依法应负的赔偿责任已经确定；（3）被
26、保险人怠于请求。在产品责任险中，现行法律没有直接赋予第三者起诉保险人的权利，王某无法依据保险法第 65 条第 1 款享有保险金请求权。乙公司是否给王某造成损害不确定，1.保险箱被撬，是外贼入室盗窃，还是家贼监守自盗？公安机关没有正式结论。2.保险箱被撬所致损失没有依法被认定。乙公司对王某的赔偿责任不确定，1.王某家保险箱被撬是否属于外部人作案尚无定论。2.王某声称丢失价值 24000 元的物品未被查证核实。3.本案并无第三方合法鉴定机构出具的产品缺陷鉴定报告认定保险箱有产品缺陷。即被撬保险箱是否存在产品缺陷未被认定。4.即使被撬保险箱的确存在产品缺陷，即使王某的确遭受了 24000元的财产损失
27、，仍需确认正是该产品缺陷导致保险箱被撬进而使王某遭受财产损失，即该产品缺陷与王某所受财产损失之间有因果关系。但该因果关系未得到确认。王某无法依据保险法第 65 条第 2 款享有保险金请求权。由于上述问题尚无定论，因此，乙公司是否依法应当向王某承担经济赔偿责任也同样待定。故原告以保险合同纠纷直接向丙保险公司提出赔偿请求，主体不适格。案例十案情简介：张某是某人寿保险公司业务员，2014 年 1 月，张某以自己丈夫姜某为被保险人向自己服务的保险公司申请投保，并于当月签订了保险合同。而在这份保险合同中，张某既是投保人，也是受益人，同时还是代理保险公司办理该保险合同的业务员。合同约定，投保人如故意不履行
28、如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。2014 年 10 月，张某的丈夫姜某病故。2015 年 1 月，张某向保险公司申请理赔，要求保险公司按合同约定的保险金额支付 12 万元保险金。保险公司以投保人张某在投保时未对被保险人投保前身体健康状况履行如实告知义务为由，解除了与张某的保险合同，并拒绝支付保险金及退还保险费。张某收到保险公司拒赔通知书后，不服该处理决定，遂向法院提起诉讼，要求保险公司按合同约定支付保险金。案例分析与解读：在保险实务中，投保人或被保险人违反如实告知义务的情形主要有：（1）由于疏忽而未告知，或者对重要事实误认为不重要而未告
29、知；（2）误告，由于对重要事实认识的局限，包括不知道、了解不全面或不准确而导致误告，但并非故意欺骗；（3）隐瞒，即明知某些事实会影响保险人承保的决定或承保的条件而故意不告知。张某作为保险公司业务员，其行为显然属于上述情形中的第三种情形。我国保险法第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”故保险公司拒绝支付保险金及退还保险费的决定既符合法律规定，也符合保险合同约定。
