申报评审(卫生版表十五)论文所用原始资料来源证明申报人*提交的论文*，其论文所用原始资料经我单位核实真实、可靠、可溯源，核实依据为： 审核人（签字） (单位盖章 )年 月 日注明：1.核实依据可为：A 病案、B 手术记录、C 门诊日志、D 诊疗处方、E 护理 记录单、F 预防保健 门诊记录、 G 流行病学调查报告或记录、H病患者家庭访视记录、I 检验/检查报告或样品采集送检单、J 其他（请注明）。2.每项核实依据须分别注明份数。
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