1、神经系统常见症状,石家庄市第三医院神经内科刘立新,头 痛,头痛的概述,概念： 头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。几乎每个人都有过不同程度的头痛经历，调查发现每年约有40%的人有过严重头痛的经历。神经内科门诊病人中大约50%的以上的病人以头痛为主诉。头痛的原因很多，病理生理机制复杂。但是头痛通常是一个良性症状，只有少数头痛是严重疾病的表现，如颅内肿瘤,头痛的解剖学基础,颅骨为界分为 颅内和颅外,颅外痛敏结构： 颅外动脉、肌肉和 神经末梢,颅内痛敏结构： 颅底动脉及其分支、硬 脑膜动脉、静脉窦、颅 神经根（三叉神经、 舌咽神经及迷走 神经等）和颈2-3神经,发生机制,血管因素各种原因引起的颅内外血管
2、的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展（颅内占位性病变对血管的牵引、挤压）脑膜受刺激或牵拉传导痛觉的颅神经（5、9、10三对颅神经）和颈神经被刺激、挤压或牵拉头颈部肌肉的收缩：较长时间的肌肉收缩使局部血流量降低，另外肌肉持续收缩时可游离出乳酸、缓激肽、五羟色胺及钾等致痛物质引起头痛。五官和颈椎病变引起生化因素及内分泌紊乱神经功能紊乱,头痛的病因,颅脑病变颅外病变全身性疾病神经症,病因,一.颅脑病变1.感染：如脑膜炎、脑膜脑炎等2.血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死 、高血压脑病、脑供血不足等3.占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病等4.颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬模下血肿、颅内血肿、
3、脑外伤后遗症5.其他：如偏头痛、丛集性头痛、腰椎穿刺后头痛、头痛性癫痫,二.颅外病变1.颅骨疾病：如颅底凹陷症、颅骨肿瘤2.颈部疾病：颈椎病等3.神经痛：三叉神经痛、枕神经痛4.其他：眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛,三.全身性疾病1.急性感染：如流感、肺炎等发热性疾病2.心血管疾病：高血压病3.中毒：如铅、酒精、一氧化碳中毒等4.其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病,四.神经症如神经衰弱、癔病性头痛,临床表现,根据病因不同，其表现不同1.发病情况急性起病伴有发热者常为感染性疾病急剧的头痛、伴有意识障碍者提示 蛛网膜下腔出血长期反复发作的头痛多为血管性头痛或神经症慢性头痛并有颅内压增高的应注意颅内
4、占位性病变青壮年慢性头痛，无颅高压，常因焦急、情绪紧张发生者多为肌收缩性头痛（肌紧张性头痛）,临床表现,2.头痛部位:了解头痛的部位是单侧、双侧、前额或枕部，局部还是弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要意义。 偏头痛、丛集性头痛-多为一侧头痛 高血压性头痛-多在额部或整个头痛 全身性或颅内感染性疾病的头痛-多为全头痛 蛛血或脑脊髓膜炎的头痛-剧烈的全头痛，伴颈痛,临床表现,2.头痛部位 眼源性头痛-浅在的局限于眼眶、额部、颞部 鼻源性或牙源性-浅表性疼痛颅内病变的头痛常为深在且较弥散，其头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多在病灶同侧放射。,临床表现,3.头痛的程度与性质头痛的程度分为轻、中、
5、重三种，但与病情的轻重并无平行关系。 偏头痛、三叉神经痛、脑膜刺激性头痛- 剧烈 脑肿瘤的头痛-多为中度或轻度头痛 眼源性、鼻源性头痛-多为中度神经痛-多呈电击样或刺痛 高血压性、血管性、发热性头痛-多为搏性 肌肉紧张性头痛-多为重压感、紧箍感,临床表现,4.头痛出现的时间与持续时间某些头痛可发生在特定时间颅内占位性病变常常清晨加剧鼻窦炎的头痛常发生清晨或上午丛集性头痛常在晚间发生女性偏头痛常与月经周期有关脑肿瘤的头痛为持续性，,临床表现,5.加重、减轻或激发头痛的因素丛集性头痛在直立时可缓解腰穿后头痛可因站立加重颈肌紧张性头痛可因按摩后缓解颈肌急性炎症所致头痛可因头部运动加剧偏头痛服用麦角胺
6、后可缓解咳嗽、打喷嚏、摇头等动作可使颅内压增高，进而使血管性头痛、感染性头痛、肿瘤性头痛加重,伴随症状,1.头痛伴恶心、呕吐者多为颅内压增高 2.头痛伴眩晕者多见小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足 3.头痛伴发热者见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染 4.慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝 5.头痛伴脑膜刺激征提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血 6.头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤 7.头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内囊虫或脑肿瘤 8.慢性进行性头痛伴出现精神症状者应注意颅内肿瘤 9.头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛,问诊要点,1.起病情况：起病时间、急缓病程、部位与范围性
7、质、程度、频度、激发或缓解因素 2.伴随症状：有无失眠、焦虑、剧烈呕吐、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍 3.既往史：有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、神经病、癫痫病、眼、耳、鼻、齿等部位疾病史 4.职业特点、毒物接触史 5.治疗经过及效果等,问诊要点,晕厥,晕厥的概念,晕厥是由于突然发生的暂时性、广泛性脑供血不足所致的短暂性意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。典型分三期：1.发作前期：可出现短暂而明显的自主神经症状，持续数秒至数十秒。表现为倦怠、头晕目眩、恶心、苍白、出汗、视物模糊和心动过速等。2.发作期：眼前发
8、黑、站立不稳、出现短暂意识丧失而跌倒于地，持续数秒至数十秒，可伴有血压下降、脉缓细弱、瞳孔散大，肌张力减低、尿失禁等，神经系统检查无阳性体征。3.恢复期：可有面色苍白、头晕、恶心、出汗、无力和便意等，休息数分钟缓解，不遗留后遗症。,病因,1.血管舒缩障碍：见于单纯性晕厥（血管迷走性晕厥）、体位性低血压、颈动脉窦综合症、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥 2.心源性晕厥：见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等。如阵发性心动过速、阵发性房颤、高度房室阻滞、急性心梗等 3.脑源性晕厥：见于脑动脉硬化、短暂性脑缺血等 4.其他晕厥：见于哭泣性晕厥（情感反应）、低血糖、过度换气综合征、重度贫血
9、及高原晕厥,发生机制和临床表现,一. 血管舒缩障碍：因血压调节、心率反射弧功能障碍及自主功能不全导致血压急骤下降、心输出量突然减少所致。 1.单纯性晕厥：又叫血管迷走性晕厥。多见于年轻女性，发作时常有明显诱因，如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术，天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠等情况下更易发生。晕厥前有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑等，持续数分钟后突然意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱、持续数分钟或数秒钟后自行苏醒，无后遗症。发生机制是由于各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张，回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足。,发
10、生机制和临床表现,2.体位性低血压：体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。 某些长期站立于固定位置及长期卧床者 服用某些药物如氯丙嗪、亚硝酸盐等 某些全身性疾病如脊髓空洞、多发性神经炎、慢性营养不良等， 发生机制：由于下肢静脉张力低，血液蓄积于下肢（体位性）、周围血管扩张淤血（服用亚硝酸盐药物）或血液循环反射调节障碍等因素使回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足所致。,发生机制和临床表现,3.颈动脉窦综合症：多由于颈动脉窦附近病变，如局部硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大等致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。常见诱因有用手压迫颈动脉窦、
11、突然转头、衣领过紧等。特点：1、发作性晕厥或伴有抽搐 2、指压颈动脉窦可诱发同样症状 3、发作时脑电图可出现高波幅慢波。 4.排尿性晕厥：多见于青年男性，在排尿过程中或结束时发作，持续12分钟，自行苏醒、无后遗症。机制可能为综合性的，包括自身自主神经不稳定，体位骤变（夜间起床），排尿时屏气或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降、脑缺血。,发生机制和临床表现,5.咳嗽性晕厥：见于慢性肺部疾患者，剧烈咳嗽后发生。机制可能是剧烈咳嗽时胸腔内压力升高，静脉回流受阻，心输出量降低、血压下降、脑缺血所致。 6.其他因素：如剧烈疼痛，下腔静脉综合症，食管、纵膈疾病，胸腔疾患等由于血管舒缩功能障碍或迷走神
12、经兴奋，引致发作晕厥。,发生机制和临床表现,二.心源性晕厥由于心脏病心排出量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。最严重的为阿-斯综合征，主要表现是在心脏停跳510秒出现晕厥，停跳15秒出现抽搐，偶有大、小便失禁。,发生机制和临床表现,三.脑源性晕厥由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致。如脑动脉硬化引起管腔狭窄，高血压引起脑动脉痉挛，颈椎病时基底动脉舒缩障碍，各种原因所致的脑微动脉栓塞、动脉炎等病变均可出现晕厥。,发生机制和临床表现,四.其他 1.低血糖综合症：由于血糖低而影响大脑的能力供应，表现为头晕、乏力、饥饿、恶心、出汗、神志恍惚、晕厥甚至
13、昏迷。 2.过度换气综合症：由于情绪紧张或癔病发作时，呼吸急促、过度换气，二氧化碳排出增加，导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧，表现头晕、乏力、颜面四肢针刺样感，并伴有血钙降低而发生手足搐搦。 3.重度贫血：血氧低下而用力时发生晕厥 4.高原晕厥：由于短暂缺氧引起。,伴随症状,1.发作前有情绪紧张、恐惧、疼痛、久站等诱因，发作时有如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等者多见于血管迷走形晕。 2.突然转头或衣领过紧诱发的晕厥，可伴有抽搐、心率减慢、血压下降者，多见于颈动脉窦综合征。 3.卧位或蹲位突然站起时发生，且伴有血压下降20/10mmHg，提示直立性低血压。 4.伴有面色苍白、发绀、呼吸
14、困难，见于急性左心衰。 3.伴有心率和心律明显改变，见于心源性晕厥 4.伴有抽搐者，见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥。 5.伴有头痛、呕吐、视听障碍者提示中枢神经系统疾病 6.伴有发热、水肿、杵状指者提示心肺疾病 7.伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于换气过度综合征、癔病 8.晕厥反复发作，且伴有多种身体不适、失眠、多梦而不伴有心脏病的多见于精神病,问诊要点,1.晕厥发生年龄、性别 2.晕厥发生的诱因、发作与体位关系、与咳嗽及排尿关系、与用药关系 3.晕厥发生速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况 4.晕厥伴随的症状 5.有无心、脑血管病史 6.既往有无相同发作史及家族史,问诊要点,
15、意识障碍,意识障碍的概念,意识在医学中指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或对机体自身及周围环境的感知和理解能力。意识内容包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，是人类的高级神经活动，可通过语言、躯体运动和行为等表达出来。 意识障碍包括 意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性意识模糊状态；以及意识水平正常而意识内容（认知功能）改变，如痴呆和遗忘。但通常指意识水平下降。,意识障碍的解剖学基础,意识的“开关”体统,意识的内容：记忆、 思维、 定向、情感等,1.特异性上行投射系统感觉传导通路 2.非特异性上行投射系统脑干网状结构,双侧大脑皮质,意识,
16、发生机制,意识的内容：大脑皮质功能 意识维持 “开关”系统：感觉传导通路和脑干网状结构 意识开关系统可激活大脑皮质并使之维持一定的兴奋性，使机体处于觉醒状态，在此基础上产生意识内容。 意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感等，以及通过视、听、言语和复杂运动等与外界保持联络的能力。 脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等引起脑细胞代谢紊乱，导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，进而引起意识障碍。,意识障碍分类,晕厥：一过性意识丧失 昏迷：持续意识障碍,病因,1.重症急性感染 如败血症、肺炎、脑炎、脑膜脑炎等 2.颅脑非感染性疾病脑血管疾病：脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑
17、栓塞等脑占位性疾病：脑肿瘤颅脑损伤：硬模下血肿、外伤性颅内血肿 癫痫,病因,3.内分泌与代谢障碍如尿毒症、肝性脑病、糖尿病性昏迷、低血糖昏迷等 4.心血管疾病如重度休克、心律失常引起阿-斯综合征等 5.水电解质平衡紊乱如稀释性低钠血症、低氯性酸中毒等 6.外源性中毒如安眠药、有机磷中毒、一氧化碳、酒精中毒 7.物理性及缺氧性损害高温中暑、日射病、高山病等,临床表现,1.嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答问题，能配合检查，但刺激停止后很快再入睡。 2.意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、
18、人物的定向能力发生障碍。常出现错觉，很少出现幻觉。 3.昏睡：接近不省人事的意识状态，患者处于较深睡眠，在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）方可唤醒，醒后模糊地回答，停止刺激后很快入睡。各种反射正常存在。,临床表现,4.昏迷：严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。按其轻重程度分为：轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动
19、。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。,临床表现,特殊的意识障碍： 谵妄：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调，临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱等。可见于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒（如急性酒精中毒、颠茄类药物中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经疾患等。病因不同，预后不同，有些病人可康复，有些发展为昏迷。,伴随症状,1.伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。 2.伴呼吸减慢：是呼吸中枢抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类中毒 3.伴瞳孔
20、散大：可见于酒精、癫痫、低血糖等 4.伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药中毒 5.伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外,伴随症状,6.伴低血压：可见于各种原因的休克 7.伴心动过缓：可见于颅高压、房室传导阻滞等 8.伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫斑可见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒，皮肤潮湿的可见糖尿病，皮肤苍白的可见于尿毒症，皮肤灼热的可见于热射病。 9.伴脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血,问诊要点,1.起病时间、发病前后情况，诱因、程度、病程。 2.有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状 3.有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤病史 4.有无服毒及毒物接触史,问诊要点,
