*医院贵重药品（一次性医用高值耗材）使用知情同意书患者姓名： ，性别： ，年龄： 岁 。于 年 月 日，在门诊治疗，门诊号： 。 住院治疗，病区 ，住院号： 。诊断： 。因疾病治疗的需要，拟使用贵重药品（一次性医用高值耗材）名称： ，（进口 国产 医保可报销部分费用 自费）。医师 ，已于 年 月 日 时 分向我（们）患方充分说明了使用该贵重药品（一次性医用高值耗材）的必要性、可能风险及并发症等情况，也说明了可替代药品（一次性医用高值耗材）的疗效、可能风险及并发症等情况，我（们）理解使用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。对于使用该贵重药品（一次性医用高值耗材）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述贵重药品（一次性医用高值耗材）。患者签名： 患方代理人签名： 年 月 日 时 分 与病人关系年 月 日 时 分 医师签名：年 月 日 时 分
