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贵重药品(一次性医用高值耗材)使用知情同意书.doc

*医院贵重药品(一次性医用高值耗材)使用知情同意书患者姓名: ,性别: ,年龄: 岁 。于 年 月 日,在门诊治疗,门诊号: 。 住院治疗,病区 ,住院号: 。诊断: 。因疾病治疗的需要,拟使用贵重药品(一次性医用高值耗材)名称: ,(进口 国产 医保可报销部分费用 自费)。医师 ,已于 年 月 日 时 分向我(们)患方充分说明了使用该贵重药品(一次性医用高值耗材)的必要性、可能风险及并发症等情况,也说明了可替代药品(一次性医用高值耗材)的疗效、可能风险及并发症等情况,我(们)理解使用任何药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。对于使用该贵重药品(一次性医用高值耗材)的各种疑惑,我(们)已向医生进行了详细的询问,并得到了充分的说明,我(们)自愿选择使用上述贵重药品(一次性医用高值耗材)。患者签名: 患方代理人签名: 年 月 日 时 分 与病人关系年 月 日 时 分 医师签名:年 月 日 时 分

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