张家口市第二医院住院患者临时离院知情及责任承诺书姓名 性别 病区、科室 床号 病案号 尊敬的患者：您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者不得离开医院。希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属承担。当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责，并请您一定找病区的主管医生（或值班医院）和护士办理好签字手续。在返回时，第一时间告知值班医务人员。谢谢您的合作！患者： 因有事必须临时离开医院，时间约 小时，我们已经清楚医院的制度，医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时终止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此声明和承诺。患者签字 家属签字 日期时间： 年 月 日患者离院时间： 年 月 日 时 分患者返回时间： 年 月 日 时 分医生签字 护士签字
