超说明书用药知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床位: 住院号:临床诊断:涉及药品名称:规格: 剂型: 生产厂家:为了您健康利益的最大化,我们针对您的病情,建议超说明书使用上述药品。为了让您更好的理解,我们进行如下善意告知:1.您的病情,目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项,权衡患者的利益大于可能出现的危险,我们认为被告知药品超说明书用法是您目前的最佳治疗方案。2.该药品超说明书使用不是用于临床试验或科研目的,否则您有权力拒绝接受。3.您有权力要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解,在医师讲解后您有权力向其提问,并应当得到科学、客观的回答。4.您已经被告知并理解,使用被告知药品可能发生意外或不良反应,如果发生医疗意外情况或不良反应,医生将按有关诊治常规积极救治病人,使您尽快康复。我声明,经医生告知,我已充分理解上述情况,同意接受被告知药品超说明书用法,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。患者或家属(监护人)签名: 与患者关系: 医师签名:日期: 年 月 日 时 分