1、ICU 常 用 各 类 评 分一.Braden 压疮评分注：评分范围 6-24 分，轻度危险： 15-18 分；中度危险 13-14 分；高度危险：10-12 分；极度危险9 分。Braden 具体评分方法分项 评分感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1 完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。2 非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。3 轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。4 没有改变对其讲话有反应，机
2、体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1 持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2 非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。3 偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4 很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力1 卧床不起限制在床上。2 局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。3 偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4 经常步行每天至少 2 次室外行走，白天醒着的时候至少每 2 小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置
3、的能力1 完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢2 严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独3 轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但4 不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。项目项目想分值1 分 2 分3 分 4 分感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿活动 卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常步行移动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限营养 非常差 可能不足 适当 良好摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题总分的位置变动。 立完成经常的或显著的躯体位置变动。变动幅度不大。营养平常的食物摄入模式1 重度营养摄入不足
4、从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的 1/3。每天能摄入 2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5 天2 可能营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1/2.每天蛋白摄入量是 3 份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3 营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天 4 份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或 TPN 能达到绝大部分的营养所需。4 营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃 4 份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进
5、食。不需其他补充食物。摩擦和剪切力 1 已成为问题移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3 无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置二.Morse 跌倒危险因素评估量表项目 评分标准 MFS 分值近 3 月有无跌倒史/视觉障碍 无：0 有：25超过一个疾病诊断
6、无：0 有：15无：0轮椅、卧床休息、护士帮助：0拐杖、助步器、手杖：15使用助行器具步行依扶家具：30静脉置管/接受药物治疗无：0 有：20正常、轮椅、卧床不能移动：0虚弱、乏力：10 步态/移动 严重虚弱、步态受损、大于 65 岁、体位性低血压：20自主行为能力：0精神状态 无控制能力：15总得分危险程度 MFS 分 措施高危险防止跌倒措施：除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：1.在床头卡上做明显标记2. 尽量将患者安置距离护士站较近病房。3.告知家属应有专人陪护患者。4. 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗。5. 加强对患者夜间巡视 。 6.将两侧四个床档抬起 。7.必要时限
7、制患者活动，适当约束。标准护理措施跌倒/坠床 提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴）将日常物品放于患者易取处教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床的方法专人陪住，患者活动时有人陪伴穿舒适的鞋及衣裤三.SAS 镇静和躁动评分 分值 描述7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单
8、指令，但又迅即入睡2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令注：恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5 秒钟Ramsay 镇静评分分值 描述1 病人焦虑、躁动不安值低度危险 15 分。体质指数=体重/身高 2。预防措施：低风险：基本措施；中风险：基本措施+物理措施； 高风险：基本措施+物理措施+药物措施。内容 分值年龄(岁)体质指数 (kg/m2)活动能力 特殊风险 创伤风险 手术 内科疾病0 10-30 16-191 31-40 20-25 借助辅助物活动服用避孕药 20-35 岁头部创伤胸部创伤小手术 3
9、0min溃疡引起的结肠炎2 41-50 26-30 需要人协助服用避孕药 35 岁以上头胸部创伤、脊柱创伤大手术 贫血症3 51-60 31-40 绝椅子：不能步行活 动怀孕或产褥期骨盆创伤 急症大手 术、骨盆手术、胸部手术、腹部手术慢性心脏病4 60 岁以上41 及以上完全卧床 下肢创伤 心肌梗死5 恶性肿瘤6 静脉曲张7 曾患深静脉 血栓或脑血管损伤基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟酒、多饮水保持大便畅通。可能的情况下早期肢体活动、下床活动、穿弹力袜。物理措施：间歇充气加压装置（空气压力治疗仪；动静脉泵治疗仪）药物措施：低分子肝素皮下注射、氯吡格雷口服、华法林口服。
