1、血栓的演变和病程评 估及血管阻塞的鉴别,血 管 阻 塞,引起血管阻塞的原因有多种，如血栓、硬化斑块、炎症、感染、发育不良（FMD)、脂肪栓、空气栓、羊水栓、瘤栓、异物栓塞等等。 冠脉血栓阻塞是心肌梗塞的常见原因。肺栓塞(PET)是常见的、危害较大的、累及多学科、多种疾病的重要并发症。,血栓形成的病理,病因内皮损伤血小板（PLT)激活和血栓细胞因子PLT+fibrin+WBC/RBC 凝结形成血栓,正常动脉内皮,Circulating endothelium cells,CEC-Biomarker of vascular disease. Thromb Haemost 2005,93:228-3
2、5,CEC,二尖瓣病+血栓,PTE,PA干,血栓,OMI-心前绞痛猝死,左室新旧血栓,WBC,Fibrin,新血栓,PLT,感染性血管炎血栓,光镜下真菌,扫描电镜下真菌孢子,先心法四术后SBE,二尖瓣感染性心内膜炎,细菌,赘生物-感染性血栓,VSD术后SBE,赘生物,动脉血栓的演变及其预后血栓附着在动脉内膜后，头几小时会发生退缩变小，血管扩张，血流被允许通过一部分，血流冲击血栓中的疏松部分，加上自溶作用，少量小块血栓会自溶消失。血栓如不溶解，约12小时后会有纤维素复盖表面。,约24小时后有内皮细胞开始长入，局部动脉中膜水肿，WBC浸润入血栓附着的内膜面，动脉内弹力板开始被破坏。2天 新鲜血栓：
3、血小板、RBC、WBC在纤维素网内或纤维素包围可逆性病变有认为4-5 天的新血栓仍可以溶解2-10天 内皮细胞长入5天后纤维母细胞长入,6-7天为近期血栓：纤维素网致密，内有WBC、RBC、血小板及其它成分，并有破坏，浓缩、血栓均质化；开始机化如早期合理治疗，病变可以逆转。 10天后的血栓，急PTE危险，但可致慢性PH 肺心病。 23周 机化中血栓： 血栓中出现由边缘渐深入的纤维母c、内皮c, 形成肉芽组织为临界病变：以后可纤维化萎缩，变小/消除；或新血栓反复发生，加重病变。,5-42天纤维母细胞增生，产生胶原纤维； 28-42天纤维母细胞又可产生弹力纤维； 3周以上 为机化血栓：机化后再通-
4、网状，筛孔状/或纤维化斑块； 4-6周出现血栓纤维化，如纤维化病变大，则管腔狭窄（偏心性）、或网状再通、或闭塞（不可逆）。 旧栓+新栓反复发生：机化再通的腔内又有新血栓形成；或在新血栓的底部有机化中血栓（肉芽组织）、纤维化（旧栓）组织，使新旧反复发生的血栓成层次状-病因未除，病变顽固。,冠脉搭桥后再狭窄,Fibrotic Occlusion,irreversible,陈旧血栓,冠脉,CABG-restenosis,陈旧血栓,偏心性狭窄,内膜胶原+弹力形成斑块,Network,Fibrin,旧栓+新栓,肺栓塞 发 生 率 在2002年国外一24年尸检中的大组肺栓塞（PTE）报告：其中PTE 78
5、2例（占尸检的4.7%），其中致死性PTE占68%，32%的PTE为非致死性。62%PTE为多发。男女、季节无区别。但欧洲有报告春秋季多发。 我过去报告的PTE尸检100例占心肺血管病尸检的11%。多发性66%。,肺栓塞 的原发病种 上文国外综合医院PTE 782例尸检中： 心血管病65% ，感染27%，手术后24%，肿瘤18%，慢性肺病17%。我们报告（心血管专科）的100例PTE尸检中： 风心病29%，特发心肌病26%，慢性肺病19%，先心病4%，冠心病4% ，高血压2%。,肺栓塞临床诊断与病理符合率 国外782例尸检临床符合仅30%。91年我们报告的100例PTE临床符合病理的13%，2
6、003年我们又报告10例，临床符合病理的2（20%）例。我们病理2003年6月2007年6月PTE外科标本5例+尸检有PTE 4例（全为术后），临床术前诊断PTE 5例，经手术、病理及尸检证实的4例（符 44%）； 心外科术后PTE4例全漏诊。,在 近几年间我们病理发现肺动脉肉瘤2例：1例术前已诊断肺动脉肿瘤;1例被临床术前误为PTE。从阜医资料分析，心外科术后并发PTE、PI大部分被漏误诊。 国外有报告AMI 时并发的PTE易被漏误诊。 PTE临床漏误诊率，国内外仍在30%-50%。,临床误诊的病例介绍,A肥厚不著,血栓为主,血栓误认为肿瘤,W 53y 6m x angiogr CliniD
7、 multPTE Pathol:PA endothel sarcoma,HE x200,PA endotheliosarcoma,新血栓,onion,PA,IPAH ，不是PTE,Plexus,dilate,IPAH-无血栓,晚期丛状病变,血管阻塞？,临床诊断大动脉炎高血压-病理为肾动脉纤维肌性结构不良,双心室心肌致密化不全,心房囊肿，误作心导管检查致PTE死亡,PA 新血栓,myxoma,Myxoma,瘤栓堵塞PA-APE,二尖瓣可变杂音,左房myxoma-,右心myxoma,小 结 (（一）从血栓的成份议治疗的病理依据： 1 1. 对急性期可逆性病变-溶栓、抗凝； 2 2. 机化期(临界病
8、变)，应抗凝、扩血管；3. 纤维化闭锁期为不可逆病变, 应抑制胶原、 扩血管、促侧枝循环增多、防再发血栓；4.不同时期的血栓混合存在，应加抗凝?5. 对原发病因应坚持治疗, 同时注意保护心肺功能 。例如在重心衰1肺段A血栓可至死亡。,（二）肺栓塞(PTE)诊治难点 对PTE诊治虽大有进展，但还存在问题：1. 对多发微栓-临床、影像 尙不能识别2. 安靜型反复发生PTE+肺高压或并存AMI者很难发现 PTE-易致 医疗绞纷。3. PTE与肿瘤阻塞PA很难识别4. 急性大PTE易猝死, 临床来不及识别易致医疗绞纷。,综上所述，临床诊治时要注意血栓阻塞与瘤栓、粥样硬化、炎症、感染、血管结构发育不良性肥厚/狭窄鉴别,
