1、血栓与止血检验的临床应用四川大学华西医院实验医学科/检验系江 虹,二、血栓与止血的相关实验简介,三、血栓与止血实验的临床应用,一、血栓与止血检测的概述,主要讲授内容,血管 收缩,血小板 活化,凝血系统 激活,红色血栓,神经调节 体液因素,胶原暴露,组织因子,血流缓慢,血小板血栓,凝血酶产生,血管损伤,一、止凝血的生理机制 正常血管及内皮的止血功能,概述,血栓与止血检测的概述,概述,概述,血小板的止血功能,血浆凝血系统的凝血机制,血浆凝血系统的凝血机制,外源启动内源放大、强调组织因子的重要性、增加TFPI的抑制作用,概述,抗凝系统的抑制凝血作用：,概述,PZ、ZPI,TFPI,纤维蛋白溶解系统的
2、纤溶作用：,概述,出血,血栓,止血与凝血调节,抗凝与纤溶的调节,血管与内皮,血小板,血流凝固系统,抗凝系统,纤溶系统,血流变学,概述,二、血栓与止血实验室所涉及的主要实验室诊断内容：,血管及血管内皮细胞的止血功能血小板的止凝血功能血液凝固系统的成分及功能抗凝系统的成分及功能纤溶系统 的成分及功能血液流变学,概述,主要的实验室诊断,血管及内皮血栓止血功能的实验室检查：,血栓与止血的相关实验简介,出血时间测定（blooding time）（TBT法） 血管性血友病因子（vWF：Ag）（免疫法）,血管的止凝血功能筛检,血管内皮受损的检测,6-酮-前列腺素F1（6-keto-PG F1 ）（ELISA
3、）血栓调节蛋白（TM）（发色底物法） 内皮素-1（ET-1）（ELISA）,相关实验,-TG、PF4 （ELISA） DM-TXB2、11-DH-TXB2（ELISA）,血小板粘附实验 血小板聚集实验（比浊法、全血聚集）,血小板相关的血栓与止血检查：血小板一般性功能筛检,PLT 、BT、CRT、快速血小板功能分析,相关实验,血小板功能检测,血小板活化,P-选择素 （ELISA） 血小板相关免疫球蛋白 （ELISA、FCM）,血小板膜糖蛋白异常检测,血小板膜糖蛋白（GP）（ELISA或FCM）,相关实验,血小板破坏增加检测,STGT及纠正实验 （凝固法） 凝血因子促凝活性及抗原性测定（凝固法、E
4、LISA）,CT、APTT、PT、TT （凝固法）,血液凝固系统的检查,相关实验,血栓与止血功能的常规筛检,凝血因子缺陷的筛检及确诊,XII XI IX VIII,VII TF,Xa, Va Ca2+, PL,Factor II,Thrombin,FIB,APTT,TT,PT,Fibrin,组织因子活性及含量测定（发色底物法、ELISA） 凝血酶原片段1+2 （F1+2） （ELISA）,相关实验,凝血系统激活的检测,纤维蛋白肽A（FPA）（ELISA） 可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）（免疫法）,凝血酶活性增强的检测,抗凝血酶（AT）活性和抗原性检测 （发色底物法、免疫法） PC、PS的
5、活性和抗原性检测（凝固法、免疫法） 蛋白Z及ZPI检测（ELISA） TFPI检测（ELISA）,血液凝固调节系统的检查：,相关实验,复钙交叉试验及纠正试验（凝固法） TT及其纠正实验 （凝固法） APTT/PT纠正试验（凝固法）,抗凝物质异常的检测,病理性抗凝物质的筛检,相关实验,肝素及LMWH检测（发色底物法） 凝血因子抑制物（凝固法） 狼疮抗凝物质（凝固法）,病理性抗凝物质的检测,抗凝系统的分子标志物,凝血酶抗凝血酶复合物（ELISA）,纤溶酶原激活剂活性及抗原性检测（发色底物法、ELISA） 纤溶酶原激活物抑制物（发色底物法、ELISA） 2-AP活性和抗原性检测（发色底物法、ELIS
6、A）,纤溶系统的检查：,相关实验,纤溶系统活性的评价,PLG、PL活性及抗原性（发色底物法、ELISA） FM、FDP （3P试验、ELISA）,纤溶亢进/高凝、血栓性疾病的检测,相关实验,纤溶系统活化的分子标志物,D-二聚体、纤维蛋白肽B （免疫法、HPLC）纤溶酶-抗纤溶酶复物（PAP）（免疫法）,血流变学的检查：,全血及血浆粘度检测 红细胞变形性检测,1血栓与止血的实验室常规筛检试验,血管壁及内皮细胞功能筛检 BT,血小板数量和质量筛检 PLT、BT、CRT,凝血系统筛检 PT、APTT、TT,病理性抗凝物质筛检TT、复钙交叉试验APTT纠正试验,纤溶亢进筛检3P、 FDP、D-dime
7、r,血栓与止血实验的临床应用,2出血性疾病的实验室筛检 （1）一期止血缺陷的筛检： BT、PLT,一期止血缺陷是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能的缺陷，主要是由于毛细血管壁通透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。临床上称为毛细血管-血小板型出血,临床应用,BT延长，血小板计数,减少,正常,增多,血小板减少,血小板功能缺陷,某些凝血因子缺陷,血小板增多,原发性 继发性,遗传性 获得性,血管性血友病,低（无）纤维蛋白原症,原发性 反应性,遗传性 获得性,遗传性 获得性,一期止血缺陷筛检试验的应用,临床应用,病例1：消化 女性 61岁 消化性溃疡 大便出血量多 PLT 150109/L
8、 TBT 16分PT12秒、APTT53秒、TT17秒、FIB2.7g/L,进一步实验室检查： FVIII 60%vWF：Ag 10%vWF：CBA 明显减低PAgT：瑞斯托霉素诱导不聚集,诊断：vWD,一期止血缺陷的病例分析,临床应用,病例2：脑外 男性 61岁 冠心病 脑肿瘤切除术后伤 口渗血 PLT 153109/L TBT 18分PT、APTT、TT、FIB 正常,进一步检查： PAgT ：ADP、肾上腺素、胶原诱导反应减弱花生四烯酸诱导无聚集用药史：长期服用阿司匹林,诊断：阿司匹林诱导的血小板聚集功能障碍,临床应用,病例3：血液 男性 60岁 左下肢体肿痛、皮肤瘀斑 PLT 1003
9、109/L TBT 14分PT、APTT、TT、FIB 正常,进一步检查： PAgT ：ADP、肾上腺素、胶原诱导反应减弱骨髓活检：巨核细胞增生为主 ，无明显病态造血细胞,诊断：原发性血小板增多症,临床应用,（2）二期止血缺陷的筛检：PT、APTT、TT,二期止血缺陷是指凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或体内产生病理性抗凝物质所致出血，临床上常称为凝血障碍-抗凝物质型出血。,临床应用,APTT(N) PT(A) APTT(N) PT(N) APTT(A) PT(N) APTT(A) PT(A),外源途径缺陷,因子VII缺陷症 （遗传性，获得性）,XIII定性试验阳
10、性,XIII缺陷症（遗传性，获得性）,内源途径缺陷,有出血症状,VIII,IX,XI缺陷症 （遗传性，获得性）,无出血症状,XII,PK,HMWK缺陷症（遗传性，获得性）,共同途径缺陷,X,V,II,I缺陷症 （遗传性，获得性）,二期止血缺陷筛检试验的应用,N：正常 A：异常,临床应用,凝血障碍性疾病的筛检： 检测项目 临床意义及检查结果内源性凝血活 外源性凝血活 凝血酶 Fg形成障碍酶形成障碍 酶形成障碍 形成障碍 或异常抗凝物增多 APTT 延长 正常 延长 延长 PT 正常 延长 延长 延长 TT 正常 正常 正常 延长 *异常抗凝物增多不能纠正,其他可纠正 纠正试剂：正常血浆、吸附血浆
11、、正常血清,临床应用,若可被正常混合血浆（1：1）立即纠正且37孵育1小时后测定不延长,凝血因子缺乏和抗凝物质存在的筛检：,临床应用,PT和APTT及其纠正试验,若不能立即纠正，或37孵育1小时后测定较立即测定延长,凝血因子缺乏,特异性抗体存在,临床应用,若不能立即纠正，且37孵育1小时后测定较立即测定不延行,有非特异性抗凝物质（如磷脂抗体或副蛋白）存在,病理性抗凝物质的筛检：,TT及鱼精蛋白或甲苯胺蓝纠正试验,可纠正为肝素类抗凝物质存在,病例1：普外 男性 43岁 胆结石血常规正常 PT 100秒、APTT192秒、TT120秒、FIB 4.5g/L,进一步检查： 重抽血复查,诊断：标本采集
12、问题,二期止血缺陷的病例分析,临床应用,病例2：肾内 女性 29岁 尿毒症 PLT正常PT 23秒、APTT62秒、TT113秒、FIB 2.4g/L,进一步检查：与临床联系，血透后抽血,诊断：血透时使用肝素后，鱼精蛋白中和不足,临床应用,病例3：传染 男性 53岁 皮肤黄染PT23秒、APTT67秒、TT29秒、FIB 1.4g/LPLT 56109/L,进一步检查：PT、APTT、TT可被正常血浆纠正不被鱼精蛋白纠正。FDP阳性、D-D阴性,诊断：肝硬化失代偿期 肝病性凝血障碍,临床应用,病例4：门诊 男性 12岁 左膝关节出血PT 13.2秒、APTT110秒、TT19.5秒、FIB 4
13、.6g/L,进一步检查：正常血浆可纠正APTT延长FVIII：C 14%TBT：7秒,诊断：血友病,临床应用,病例5：血液 男性 70岁 口腔粘膜出血PT ：14.1秒、APTT176秒、TT20秒、FIB3.2g/L,进一步检查：加正常血浆APTT不纠正FVIII：C 14%FIX：C 11%吸附血浆/正常血清孵前部分纠正，孵后不纠正凝血因子VIII抑制物测定显示阳性结果（不同比例稀释）,诊断：获得性VIII抑制物,临床应用,（3）纤溶性疾病的筛检：FDP 、D-D,FDP(N) D-D(N) FDP(N) D-D(P) FDP(P) D-D(N) FDP(P) D-D(P),纤溶活性正常,
14、血栓自发性溶解,原发性纤溶,继发性纤溶 溶栓治疗,临床应用,病例1： 女性患者，29岁，临产初产妇，分娩前寒战，胸闷，胎盘、胎膜娩出完整，用催产素后仍流血不止，患者呈休克状态，皮肤出现大片瘀斑，注射针眼渗血。,血常规检查：WBC 23.5109/L，中性分叶细胞83%、中性带核细胞5%、淋巴细胞10%、单核细胞1%、嗜酸性粒细胞1%；HGB56g/L；PLT38109/L。,凝血检查：PT20.8秒，INR2.0，APTT60秒，TT32秒,FIB0.9g/L，D-二聚体阳性，血浆FDP大于60mg/L。,纤溶系统异常的病例分析,临床应用,该患者最应诊断为何病 ADIC B血友病乙 C生理性抗
15、凝物质增多 D原发性纤溶亢进症 E依赖维生素K凝血因子缺乏症,最应考虑此病,PT、TT异常基本排除,D-D、FDP阳性基本排除,D-D阳性基本排除,此病例为多因子消耗性缺乏不能诊断本病,临床应用,病例2：泌尿 男性 75岁 前列腺癌切除术后伤口反复渗血不止PT 15秒、APTT34秒、TT20秒、FIB 1.9g/L FDP阳性 D-D 阴性,进一步检查：t-PA 增加u-PA增加,诊断：原发性纤溶亢进,临床应用,3. 血栓性疾病的实验诊断 （1）血栓前状态：一般筛选指标 : PT、APTT 可能缩短PagT 增强FIB 增加血液粘度 增加特异性指标 : 血栓前状态的特异性分子标志物,临床应用
16、,血栓前状态的分子标志物检测：一级指标 二级指标 反应血管内皮细胞受损 vWF：Ag() TM()、ET-1() 反映PLT激活 -TG() P-selectin(),DH-TXB2()反映凝血酶生成增多 FPA() F1+2() TAT() PCP() 反映生理性抗凝物减弱 AT() PC()、APC-R(+) 反映纤溶系统活性 t-PA() B142()B1542() PAI() PAP() tPA/PAI(参考值0.360.09) FDP(),D-dimer(),临床应用,（2）血栓性疾病：血管内皮细胞血小板凝血活性抗凝物质纤溶活性血流变学,临床应用,血栓的形成，往往是各因素共同作用的结
17、果，其中血管内皮细胞的损伤和血小板的激活在动脉血栓形成中起主要作用，而血流缓慢和凝血因子活性增高则是静脉血栓形成的先决条件。,反映内皮细胞受损,血小板激活,凝血酶生成增多, 抗凝蛋白活化,纤溶系统活化的分子标志物的检测,男性，56岁，因股骨骨折，卧床2个月。近来出现左小腿疼痛、肿胀，浅表静脉怒张。该病人的血液学实验室检查结果为PT15秒；APTT39秒；FIB7.0g/L；PLT215109/L；vWF：Ag102%；尿DM-TXB2为256pg/mg肌酐；D-D阳性。,血栓性疾病病例分析,病例1：,临床应用,vWF:Ag正常基本排除,引起以上血液学指标的检测结果最可能是因患： A 血管性假性
18、血友病 B 异常纤维蛋白原血症 C 左下肢静脉血栓形成 D 高半胱氨酸血症 E 抗活化蛋白C症,最应怀疑此病,PT、APTT正常基本排除,无检测结果支持,无检测结果支持,临床应用,病例2：消化 男性 19岁 腹痛待诊PLT 263109/L 、PT 14.1秒、APTT 38秒、TT19秒、FIB 3.7g/L,进一步检查：PC 99%血浆游离PS 20%,诊断：遗传性蛋白S缺陷症所致肠系膜静脉血栓,临床应用,病例3：女性 46岁 左下肢深静脉血栓 SLEPLT 78109/L、 PT 12秒、APTT35秒、TT16秒、FIB 3.7g/L,进一步检查：TBT 9分免疫相关检查,诊断：自身抗
19、体造成血管内皮细胞损伤，纤溶活性降低,临床应用,凝血抗凝纤溶的相关疾病,临床应用,凝血、抗凝和纤溶系统异常的相关疾病凝血系统 抗凝物质 纤溶活性 凝血系统异常： 血友病 N N 肝病 A A A 抗凝系统异常： 先天性缺陷 N A 获得性增多 A N,临床应用,凝血、抗凝和纤溶系统异常的相关疾病凝血系统 抗凝物质 纤溶活性,纤溶系统异常： 原发性纤溶 N N 继发性纤溶 N 高凝状态： 血栓性疾病 N/ N 血栓前状态 ,临床应用,4. 抗凝药物治疗的监测 （1）普通肝素 常规检查：APTT 肝素治疗的有效阈值为测定值是正常对照值的1.5倍ACT治疗的有效安全值为450600秒鱼精蛋白中和后应
20、恢复到80120秒PLT血小板低于50109/L时慎用TT有效安全值为正常对照1.52.5倍,临床应用,特殊检查：肝素浓度 有效安全值为0.20.5IU/mlAT活性 AT活性低于70%肝素效果减低AT活性低于50%肝素效果明显减低AT活性低于30%肝素失效,临床应用,（2）低分子量肝素 因子Xa抑制试验 有效安全值为0.51.0（AFXa）IU/ml （3）口服抗凝剂的监测常规检测：PT 有效安全值PTR为1.52.0；INR值为1.52.5特殊检测：F1+2有效安全值为0.101.5nmol/L,临床应用,患者，女性，41岁。因卵巢囊肿手术。术后发生巨大血肿，经手术结扎血管止血后又出现新的
21、血肿。即往体健，10年前做心脏瓣膜置换术，术后长期服用华法令3mg/d，现实验室检测PLT210109/L，PT114秒，APTT64秒，TT16秒，FIB3.2g/L，BT（TBT法）6分钟，ADP和瑞期托霉素诱导的PAgT试验正常。临床停用华法令，注射维生素K，输新鲜血浆后，第二天出血停止，第三天血肿吸收。,抗栓和溶栓性治疗病例分析,临床应用,该患者临床出血取可能的诊断是： A DIC B 纤溶亢进 C 生理性抗凝物质增多 D GT E药物过量引起维生素K依赖因子无促凝活性,FIB、TT正常基本排除,无检测结果支持,TT正常基本排除,血小板功能正常基本排除,最应考虑此病,临床应用,随着基础医学研究的不断深入，血栓与止血领域从基础理论到实验室检测取得惊人进展，血栓与止血实验方法包括血管壁及内皮细胞、血小板、凝血系统、抗凝及纤溶系统六方面，其在临床相关疾病的诊断、治疗及预后方面发挥越来越重要的作用，但影响血栓与止血实验的因素很多，其质量控制与方法学的标准化有待进一步加强与提高。,小 结,谢谢,THE END,华西医院临检血液室:85422613,
