1、护理查房之蛛网膜下腔出血,丁树标 蚌埠医学院2011级护本,概述,蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemerrhage,SAH)是多种病因致脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称原发性蛛网膜下腔出血。 脑实质脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔者，称谓继发性蛛网膜下腔出血。SAH约占急性脑卒中10%。,病因和发病机制,1.病因 （1）、颅内动脉瘤（约占50%-85%），最常见，包括先天性动脉瘤，高血压和动脉粥样硬化造成的动脉瘤。 （2）、血管畸形，约占10%，主要是动静脉畸形，青少年多见 （3）、其他，如脑底异常血管网病，血管炎等。 （4）
2、、颅内动脉瘤破裂出血危险因素，高血压、吸烟，过量饮酒、有破裂史，瘤体积较大等。 2.发病机制病变血管可以自发破裂，或因情绪激动，重体力劳动等使血压突然增高导致破裂，并进入蛛网膜下腔引起一系列病理过程,临床表现,1.临床特点a、可见于各年龄组，青壮年多见。b、多在情绪激动、用力，劳作时发作。c、突发异常剧烈头部胀痛，炸痛，呕吐，脑膜刺激征阳性，以颈强直多见。严重头痛是典型表现。d、部分病人出现眼底玻璃体膜下片状出血，视乳头水肿或视网膜出血。e、发病后一般低到高热f、老年人头痛和脑膜刺激征不典型,2.并发症a、再出血，是SAH严重急性并发症。多见于起病4周内以第二周发病率最高。在病情好转情况下，突
3、发头痛、呕吐、意识障碍加深，抽搐等提示再出血。b、脑血管痉挛，是SAH死亡和伤残的重要原因，其痉挛程度与出血量有关，可继发脑梗死，造成偏瘫 失语等。c、脑积水，轻者表现嗜睡，思维缓慢和记忆障碍，重者出现头痛呕吐，意识障碍。,实验室及其他检查,1.头颅CT 是确诊SAH的首选方法，表现为蛛网膜下腔出现高密度影像 2.DSA 是确诊SAH病因特别是颅内动脉瘤最有价值的检查方法。 3、脑脊液 对确诊SAH最具诊断价值和特征性,如何治疗,1、一般治疗 脱水降颅压，控制水肿，调整血压，维持水电解质和酸碱平衡，预防感染。 2、防止再出血a、安静休息：绝对卧床4-6周，适当适量应用地西泮苯巴比妥等镇静剂。b
4、、调控血压：适当应用各种降压药，控制病人情绪减轻疼痛等因素。c、应用抗纤溶药物：控制纤溶酶形成，防止动脉瘤周围的血块溶解引起再出血 3防治脑血管痉挛,a、维持血容量和血压，避免过度脱水。 b、应用钙通道阻滞剂4、防治脑积水 可给予乙酰唑胺口服，亦可用甘露醇和呋塞米等药物。 5、手术治疗 是防治动脉瘤性SAH再出血最佳方法。,常用护理诊断、问题、措施及依据,A、头痛 与脑水肿、颅内高压、继发性脑血管痉挛有关(1)采用缓解疼痛的方法：听音乐，深呼吸，转移注意力，必要时镇痛镇静剂。（2）用药护理：甘露醇快速静滴，注意观察尿量；尼莫地平适当控制滴速。（3）心理护理：消除焦虑，安慰病人。 B、潜在并发症
5、 再出血（1）活动和休息：绝对卧床4-6周并抬高床头15-20度避免搬动和过早下床。保持病室安静舒适，减少一切不良刺激。（2）避免诱因：如精神紧张、情绪激动、用力咳嗽等（3）病情监测：颅内动脉瘤发病后24小时内再出血风最大 C、其他护理诊断1、自理缺陷，和长期卧床有关2、恐惧，和头痛，担心再出血及预后有关,病例分析,1.2.床边查体：T：35.5 P：82次/分 R：24次/分 BP：188/91mmHg 昏睡，双侧瞳孔等大、等圆，直径约2.5mm，直接对光反射及间接对光反射迟钝，双侧眼球向左凝视。被动体位,检查不合作，体型肥胖，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率82次/分，节律规整，各
6、瓣膜听诊区无闻及病理性杂音，双侧腱反射减弱3、辅助检查：外院颅脑CT检查示：蛛网膜下腔出血 复查CT示：右侧颞顶叶内血肿 CTA示：右侧后交通大动脉瘤 4、既往史 :高血压病史10余年，最高达160/100mmHg,平时口服卡托普利、尼福达、阿司匹林等治疗，一般控制在140/90mmHg水平。10年前起多次出现脑梗塞。,28床，张桂荣，性别女，60岁，患者因突发头痛，呕吐并意识障碍6小时以蛛网膜下腔出血急症于2015年4月24日收入我科。,5、患者现况： 现病人昏迷，可自行睁眼，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应存在，四肢间断不自主活动，气管切开处通畅、胃管通畅、尿管通常，左侧股静脉穿刺处
7、通畅，给抗生素、营养神经、护胃、保肝及维生素类药物治疗。 6.临床诊断：蛛网膜下腔出血。 A、护理问题及诊断： 1.颅内再出血，与颅内压突然增高有关。2.颅内压增高 ，与情绪紧张、用力过度等相关。3.脑血管痉挛。4.教育需求。5、血肿腔引流管。6.有感染的危险。,B、护理措施： 1、一般护理（1）严密观察:意识、瞳孔、肢体活动、生命体征、引流管变化，发现异常，及时汇报（2）保持患者绝对卧床，抬高床头15-30度，避免一切外来的刺激，防止因躁动不安而使血压升高，增加再出血的可能。（3）给予合理饮食，勿食用易导致便秘的食物，保持大便通畅。保持室内通风适宜防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽，以免增
8、加腹压及反射性的增加而引起颅内动脉瘤破裂。,2、引流管护理： （1）做好气切护理：及时翻身、叩背、吸痰，注意无菌操作，口腔护理，吸氧，保持气道通畅。 （2）胃管护理： 1）判定胃管位置：放置胃管常见胃管盘曲在咽部或误入气管，引起呛咳，严峻者致呼吸难题甚至死亡，因此正确无误地判定胃管是否在胃内至关重要。 2）胃管的固定：常规固定法是用胶布或一次性鼻贴固定鼻窦两侧及面,颊部，胃管开端反折，用纱布包好，以T形夹夹紧，用别针固定于床单上。 3）留置胃管的长度：常规置入胃管长度为4555cm。根据循证护理研究步骤，完善了成人胃肠减压胃管置入的长度，即一般长度在5568cm，但这个长度也并不是绝对的，置管
9、时要结合患者实际情况，不能呆板执行教科书尺度。 4）胃管留置时间：长期鼻饲患者7天更换1次胃管，改插另一侧鼻孔，以预防鼻咽黏膜刺激性损伤；若为硅胶胃管则每月更换1次。 5）保持胃管通畅：逐日用20ml生理盐水冲刷2次，防止胃管因堵塞或胃液黏稠而引流不畅。,6自洁作用减弱。因此，留置胃管期间，对意识障碍患者进行口腔护理，对清醒患者嘱定时刷牙。 7）口腔护理：住院患者在留置胃管期间机体抵挡力降低，导致口腔的）心理护理：清醒患者留置胃管时护士应多与其沟通，加强胃管护理知识的宣教，定时匡助患者翻身，推拿背部、肩颈部，以减轻因头颈部制动及被动体位带来的不适。,3）尿管护理： 1）保持引流通畅。避免导管受
10、压、扭曲、堵塞。 2）防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日用0.1%新洁尔灭溶液清洁尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。 3）多饮水，常更换卧位，若发鼓励病人现尿液混浊，沉淀或出现结晶应及时进行膀胱冲洗。每周查尿常规1次。 4）训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。 5）病人离床活动或作检查时，可携集尿袋前往。其方法：将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。亦可将导尿管与集尿袋分离，用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧，固定于下腹部；集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内，固定于床单上医学教育网搜集整理。病人卧床时，常规消毒两管开口端后接上。,健康教育,1.,嘱咐患者保持情绪稳定，生活要有规律，避免剧烈运动及咳嗽，保持大小便通畅，防止血压变化。要定期接受随访，若有病情变化，立即到医院检查治疗。,谢 谢,
