1、问答:患者女性,50 岁,因“胸闷 ,气急伴发热 2 周 ”收住院,胸部 X 线摄片提示“双侧肺浸润”动脉血气值为“PH 7.44,PaO2 7.7 kPa(58mmHg),PaCO2 4.3 kPa(32mmHg),SaO2 87.8%.”1,根据患者的情况,有无必要实施氧疗?为什么?答:有,因为:1)患者的血气分析值提示缺氧 :PaO28.0kPa(60mmHg)的最低 FiO2 为佳.5.患者已行深静脉置管,为预防血管内感染,应采取那些措施?答:血管内导管感染的途径有:皮肤,导管和输入的液体,切断上述途径的措施均可有效地预防感染发生.首先是在插入血管内导管时要严格无菌操作,严密消毒皮肤,
2、加强接头护理,做好原始记录,穿刺点敷料保持干燥,透气,有更换日期的记录.患者一旦发热或局部红肿,有分泌物,应拔除导管,并行导管皮下段半定量培养.6.成分输血的概念:答:成分输血是指用手工或机械的方法,将供血者的血液分离成各种成分,并有效地贮存起来,以达到根据患者需要输注一种或数种成分的目的.7.稀释性自体输血的概念:答: 稀释性自体输血是指在手术当天,麻醉前或诱导麻醉后,通过一路动脉或静脉采取一定量的自体血,同时通过另一路静脉快速补充相应量的晶体和(或)胶体液,使血液得到适度稀释,采集的自体血在室温或低温下保存,在手术后期,或手术结束时再根据术中失血情况回输给患者.8.根据患者的情况,应选用何
3、种营养支持?答:患者目前有严重的肠道损伤伴感染,不宜实施肠内营养,应首先考虑肠外营养.另外,由于其病情不可能很快就得到缓解,因此预计不能应用胃肠道的时间可能会超过 10d,最好实施中央胃肠外营养.9.患者实施完全胃肠外营养已第 10 天了,一般情况良好,今天突然出现发热,寒战,测体温 39C作为护士,你应该如何分析处理?答:感染是完全胃肠外营养最主要的并发症,因此凡是出现不明原因的发热,寒战,都要首先想到导管性败血症的可能.根据患者目前的情况,应采取以下措施:1)全面检查患者,拍摄胸片,进行有关的细菌培养,如分泌物等;2)停输静脉营养液并取送标本进行真菌与常规细菌培养;3)拔管前经导管抽血送培
4、养,拔管后,在无菌操作条件下切取导管尖端送培养,同时从周围静脉血做培养,所有标本均做真菌与细菌两种培养;4)拔除所有静脉与动脉内导管,并建立周围静脉通道,输入等渗葡萄糖与盐水,以防反跳性低血糖症直至发热消退,但并不需要高浓度的葡萄糖液.在拔管后患者的体温得以下降,说明患者的问题和导管感染有关,如仅为导管感染可不必给予抗生素,如体温不降,可根据培养的结果给予抗生素.如发热是由于导管外的原因所致则应给予相应的治疗.10.拔除中心静脉置管后，如何考虑患者下一步的营养支持?答:拔除中心静脉置管后可暂停肠外营养治疗 24-48 小时,如有需要,可从周围静脉继续营养支持,如患者仍然继续进行肠外营养支持,应
5、在 24-48 小时后再进行中心静脉置管,这是因为发热的原因多可在 48 小时内查明,同时避免新插入的导管有成为感染源.营养支持仍按以往的处方给予,一般如果在 48 小时内恢复输注高糖溶液,患者可不必有一适应过程.11.患者手术后可能发生切口疼痛,试分析切口疼痛可能从哪几个方面影响患者的康复?答:1)加重手术后应激反应,血中儿茶酚胺和其他激素或炎性介质浓度增高 2)机体糖原异生和分解作用加强,造成血糖升高和负氮平衡,不利于创伤愈合 3)患者因害怕疼痛而不敢咳嗽或深呼吸,易发生肺部并发症 4)降低免疫功能.增加手术后感染机会 5)患者手术后,早期不敢下床活动,延长卧床时间 6)患者因疼痛影响睡眠
6、和休息,不利于体力恢复.12.血液透析的原理?答:血液透析是根据膜平衡原理,将病人的血液与透析机供给的透析液同时引入透析器的膜内,外室,在透析膜的两侧呈反向流动,即血液自透析器的动脉端向静脉端流动,而透析液从透析器的静脉端膜外向动脉端膜外流动,借助膜两侧的溶质梯度,渗透梯度和水压梯度,通过弥散,对流吸附清除毒素,通过渗透,超滤清除体内潴留水分,同时补充机体需要的物质,从而达到治疗的目的.13.血管通路的重要条件是?答:血管通路泛指体外循环的血液通路而言,即血液自身体引出,再返回体内的出入道.它是维持终末期肾功能衰竭患者的生命线.建立和维持一个可靠的血管通路是进行血液透析的重要条件.血管通路通常
7、分为永久性血管通路和临时性血管通路.14.透析指征:答:1)急性肾功能衰竭的透析指征:A 急性肺水肿; B 高钾血症,血钾或=6.0mml/L 或心电图有高钾表现;C:无尿或少尿 2 天 D:二氧化碳结合力或=28.56mmol/LF:血肌酐或=530.4 mol/L G:有明显水肿.恶心,呕吐,嗜睡或意识障碍等.2)慢性肾功能衰竭的透析指征:A 血尿素氮或=35.76mmol/L B: 血肌酐 或=884 mol/L C:肌酐清除率:400ml, 连续口对口呼吸 4-5 次,可使患者肺中氧浓度接近正常水平 .三 G(circulation)人工循环 ;通过胸外心脏按压来建立人工循环.方法:1
8、) 患者仰卧于硬板床或地上,头后仰,解开上衣.2)术者紧靠患者右侧,为确保按压力垂直作用于患者胸骨,术者应根据个人身高及患者位置高低,采用脚踏凳或跪式等不同体位.3)取胸骨上 2/3 与下 1/3 交界点作为按压点.4)以一手掌根部置于按压点,使手掌之长轴位于胸骨长轴上,余手指不接触胸部皮肤,另一只手压在该手上,双肘关节伸直,固定,以两肩垂直冲击力压向胸骨.5)使用足够的力量压低胸骨约 3-5cm,然后突然松弛 (手掌不能离开胸骨),让胸廓自行复位.如此有节奏地反复进行.按压与放松时间大致相等,频率为 100 次/min45.有效标志:1)扪及大动脉搏动 2)肱动脉收缩压=60mmHg(8kP
9、a) 3)瞳孔缩小,心电图改善46.进一步生命支持(advanced life support,ALS)主要是在 BLS 基础上应用辅助设备及特殊技术,建立和维持有效的通气和血液循环识别及治疗心律失常,建立有效的静脉通路,改善并保持心肺功能及治疗原发疾病.一 D(drug)药物1. 用药目的:1)增加心肌血液灌注量和脑血流量2)减轻酸血症,使其他血管活性药物更能发挥效应.3)加强心肌收缩力,抑制异位心律47.常用药物:答:1)肾上腺素 2)碳酸氢钠 3)阿托品 4)其他:利多卡因,甘露醇,多巴胺等根据病情选择性应用.48.E(electrocardiogram)心电图 49.F(fibrill
10、ation treatment)除颤:首次除颤电量为 200J,如失败,可再给予 2 次电击,电量分别为 200300J 和 360J.3 次电击未能除颤的,可静脉注射利多卡因 1mg/kg,间隔 3-5min,重复 1 次,总负荷量达 3mg/kg 后,将 0.5mg/kg 加入液体内点滴,再行电击.50.阿氏(Apgar)评分法:0 分 1 分 2 分呼吸 无 浅表,哭声弱 佳,哭声响心跳 0 100次/min肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢活动好皮肤颜色 紫或白 躯干红,四肢紫 全身红弹足反应 无反应 面部有些动作 反应好51.心力衰竭:是指在静脉回流正常的情况下,由于心排血量绝对或相对不足
11、,不能满足机体代谢需要,而产生的一种临床病理综合征.52.心衰竭的评估:1.临床上具备以下 2 个主要条件或 1 个主要条件和 2 个次要条件时可判断患者有心力衰竭:1)主要条件:颈静脉怒张,肺部罗音,心脏扩大,急性肺水肿,奔马律,阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸,静脉压上升超过 12mmHg(1.6kPa),循环时间25s, 肝颈静脉反流征阳性.2)次要条件:踝部水肿,夜间咳嗽,劳累性呼吸困难,淤血性肝肿大,胸腔积液,潮气量减少到最大量的 1/3,心率大于 120 次/min 的心动过速 .53.心力衰竭辨别:1)左侧心力衰竭:肺毛细血管楔嵌压(PCWP)1.6kPa(12mmHg), 左室舒张
12、末压1.33 kPa(10mmHg),心排血指数 (CI)0.667 kPa(5mmHg), 心排血指数(CI)-2.3mmol/L）5)血清电解质：血 Na+，血 Cl-往往降低，血钾在治疗前正常或偏低，治疗后血钾下降，血尿素氮和肌酐常偏高6）血浆渗透压，可轻度升高7）尿糖，尿酮体：呈强阳性，当肾功能严重损害而肾糖阀增高时，尿糖尿酮阳性程度与血糖，血酮数值不相符，可有蛋白质，管型尿。8）血象：DKA 时即使无感染，白细胞计数也可升高，其原因可能与脱水，血浆渗透压增高及肾上腺皮质功能增强有关。91救治与处理：1）迅速留取标本：尽快留取好血糖，钾钠氯，肾功能，动脉血气分析，尿糖，尿酮体等标本及时
13、送检，2）建立静脉通路：患者入院后立即建立两条静脉通道，注意选择较粗的静脉并选用大号针头。一条通道用以输入胰岛素，另一条通道主要用于大量补液及输入抗生素，碱性溶液，电解质，以维持水，电解质及酸碱平衡，确保输液畅通。A）补液：补液是 DKA 抢救中首要的，极其关键的措施。B）补足胰岛素 C）补钾 D）补碱 3）寻找诱因预防并发症：92基本急救设备：PACU 应有基本救急设备，包括氧气导管，无菌吸痰管，各种面罩，口咽通气管和鼻咽通气管，咽喉镜，气管内导管，气管切开用具，简易呼吸器，注射器，随时可取用的消毒手套。93 日常护理工作：1） 吸氧 2）监测 3）记录 4）其他94患者麻醉后交接班内容：1
14、）患者姓名，性别，年龄，麻醉方法，麻醉中的并发症，麻醉药物种类和用量，肌肉松驰药的种类和剂量，肌肉松驰药拮抗剂的用量和用药时间。2）手术部位和手术名称，术中出血量，输液的种类与输液量，输血总量，尿量及生命体征状态。3）术中异常情况，麻醉药物不良反应和处理经过，手术异常情况和处理，生命体征变化趋势和处理结果。4）患者转入 PACU 仍需重点注意的问题，目前存在的问题和治疗措施，应用输液泵输注心血管活性药物，必须介绍用药的种类和输注速度。5）术前病史，现病史，用药史和有无药物过敏反应，以及需要检查的项目（血气，X 线，血常规，生化，特殊检查等） 。6）可能发生的问题和计划，如氧疗，体液治疗，疼痛治
15、疗计划等。94患者麻醉后日常护理工作有：1，吸氧。2，监测。3，记录。4，其他（如心理护理，翻身，指导患者度过度麻醉恢复期。95麻醉后常见的并发症：循环系统并发症：1）术后低血压。原因：容量不足 外周血管阻力下降 心肌抑制 其他：气胸，心包压塞及低氧血症等。麻醉后因搬运患者出现的低血压，多数由于容量不足所致，应以扩容为主。呼吸系统并发症：1）上呼吸道梗阻：为麻醉后常见的并发症，清醒期患者更为多见。上呼吸道梗阻原因及处理方法：舌后坠：处理方法是将患者头后仰并托起下颌，或放置口咽，鼻咽通气管。喉痉挛：应及时给氧并解除诱因。喉头水肿：轻者可雾化吸入混悬麻黄碱或肾上腺素，静脉注射皮质激素可能有效，重者
16、应行气管插管或气管切开。2） 通气不足：术后测定患者肺活量和动脉血气是判断患者是否存在通气不足的最好方法。喉痉挛：通常轻度喉痉挛时，托起下颌或面罩吸氧后可解除，严重者需琥珀胆碱控制呼吸解除危险。麻醉后寒战：麻醉后寒战是指麻醉后病人苏醒期间出现不随意的肌肉收缩。一般表现为外周血管收缩和中心体温下降。麻醉后寒战使机体氧耗增加，易致低氧血症和乳酸性酸中毒。其发生机制尚未完全清楚。麻醉后寒战的预防和处理：1）注意保温：防止体温下降，是防治麻醉后寒战的十分重要的有效的措施。2）药物治疗：以哌替啶为主的阿片类药物能有效治疗麻醉后寒战，其有效率在 73%以上。芬太尼对寒战的治疗效果比哌替啶差，且持续时间短。
17、术后出血：术后最常见的出血原因包括伤口内存在活动性出血，或凝血机制障碍导致伤口渗血等。96常见并发症监测及处理：可出现的病历分析：1，胸腔大出血 ：临床表现：胸腔引流液每小时大于200ml，持续 3h 以上无减少趋势，可判断有活动性出血，患者多同时伴有心率快。出血量大撕出现失血性休克，病人面色苍白、冷汗、皮肤湿冷，血压下降、脉搏细速。引流管内有大量鲜红色血液流出。肺不张：临床表现：肺不张多发生于术后 48h 内或 25d，表现为胸闷、气急、心悸、体温升高。以后呼吸困难逐渐加重，可有不同程度发绀及烦躁不安。体检可发现气管移向患侧，患侧听诊呼吸音明显减弱或消失，并可有啰音或管状呼吸音，X 线检查可
18、确诊。处理方法：术后肺不张需及时处理。处理原则是排除阻塞在不张部位支气管内的分泌物，使肺复张。主要方法有：翻身、叩背，协助患者咳嗽，给予祛痰剂和雾化吸入、鼻导管吸痰、纤维支气管镜下吸痰、气管内插管、气囊加压膨胀肺。支气管胸膜痿：支气管胸膜痿是肺切除术后的严重并发症，肺叶切除术后其发生率已低于 1%，但全肺切除术后发生率仍在 4%27%。临床表现：支气管胸膜痿多发生在术后 23 周。临床表现和术后脓胸相似。早期除弛张热以外，还常有刺激性咳嗽、痰中带血、痰量较多。处理方法：一旦发生支气管胸膜痿需及时行胸腔闭式引流术，同时应用足量有效抗生素及全身支持治疗。小的支气管胸膜痿感染控制后可自行愈合。感染控
19、制后仍留有脓腔及支气管胸膜痿者需择期行痿修补术。吻合口痿：是食管、偾门癌术后的一种严重并发症，国内文献统计发生率在 5%左右，病死率高。一般在 50%以上。临床表现：胸腔内早期吻合口痿多发生在术后 46d,病人突然出现持续高热、胸痛、气短、呼吸困难、脉搏增快、听诊呼吸音减弱，X 线检查可见液气胸或胸腔积液，胸腔穿刺可抽出混浊发臭的稀脓液，入口服亚甲蓝，抽出的 胸液呈蓝色诊断即可确立。颈部吻合口痿多表现为皮肤切口红肿疼痛，全身症状多不明显，个别痿口较大的病人，可有轻度体温升高，白细胞增高，局部切口多有腐臭液溢出，有时切口内科见到痿口存在，病人吞咽时有涎液流出。处理方法：胸腔吻合口痿处理与脓胸同，
20、需警惕因主动脉穿孔发生猝死;颈部吻合口痿给予抗生素抗感染，颈部持续冲洗，静脉或空肠营养。胸腔引流管护理：1，确保引流管妥善固定、密闭、通畅：1）保持适当的体位，患者回病房后，即将胸腔引流管与闭式引流袋（或瓶）相连接并置于床边。拔除气管插管后采取半卧位，使胸腔内积液能顺利从下方引流管排出，积气或漏气从上方引流管排出。2）挤压引流管。ICU 护士应定时以双手或引流管挤压器向下方挤压引流管，既可促进引流又可以防止引流管被阻塞。预防上行性胸腔感染：保证引流管出口到液面的垂直距离60cm,管内液体不可倒流，搬动患者时必须在引流管上方夹管。胸腔引流管的拔除：一般根据胸腔的量、肺复张情况、胸膜腔污染程度以及有无感染征象而定。通常于术后 2472h，每日引流量50ml,且无感染征象方可拔管。拔管时嘱患者屏气，拔管后引流管切口要密闭，防止空气吸入胸膜腔。
