1、外科护理技术 项目四,任务三 烧伤患者的护理,科学发展 以人文本 身正为范 至善至美,肖有田制作,一. 烧伤概述,二. 护理评估身心状况,三. 护理诊断,四. 护理措施,烧伤患者的护理,五. 健康教育,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质引起的，始于皮肤、由表及里的一种损伤。,热力烧伤、化学烧伤、电烧伤 以热力烧伤最常见 由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,【护理评估】 身体状况,一、烧伤程度估计 （一）面积估计 1. 手掌法 2. 中国九分法,常德职业技术学
2、院护理系,烧伤患者的护理,手掌法,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,头颈面333（9%*1） 手臂肱567（9%*2） 躯干会阴27 （9%*3） 臀为5足为7 小腿大腿13，21 （9%*5+1%）,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,举例：,2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？,56%,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,【护理评估】 身体状况,一、烧伤程度估计 （二）深度估计（三度四分法） 浅度烧伤： I及浅烧伤深度烧伤： 深及烧伤,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,I烧伤,仅伤及表皮浅层，生发层健在 表面红斑
3、状、干燥、烧灼感 35天脱屑痊愈,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,I烧伤-sunburn,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,浅烧伤,伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 局部红肿明显，有大小不一水泡形成 水泡剥脱后创面红润、潮湿、疼痛剧烈 如无感染，12周内愈合 一般不留瘢痕，多数有色素沉着,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,表皮游离 大水泡形成,基底红润 痛觉敏感,浅烧伤,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,浅烧伤,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,深烧伤,伤及皮肤的真皮层 可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝 有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复 需
4、时34周，且常有瘢痕增生,拔毛痛,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,烧伤,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞 痛觉消失、感觉迟钝 除小面积烧伤外，常需要植皮 瘢痕增生明显,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,度烧伤 创面焦黄炭化 部分呈皮革样 痛觉消失或 非常迟钝,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,表皮,真皮,皮下 脂肪,肌肉,骨胳,I, 浅 深,深和的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（三）烧伤程度判断,以上烧伤面积 轻度：9%以下 中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下 重度：30-49%
5、或III度10-19%或虽小于30% 但伴有其它较重伤 特重度：总面积在50%以上或III度20%以上,1970年全国烧伤会议制订,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,二、 病程分期估计,休克期 36-48小时,感染期 2-4周,修复期,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,1. 急性体液渗出期（休克期）,严重烧伤后，最早的反应是体液渗出 23h最快，6 8h达高峰1236h减缓，48h后趋于稳定。 烧伤后大量渗出低血容量性休克 伤后48小时是休克的危险期 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,2. 感染期,从水肿回收期开始，持续到创面愈合 感染时烧
6、伤病人死亡的主要原因之一 早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,3. 修复期,炎症反应的同时组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复 深靠残存皮岛融合修复 烧伤常需靠皮肤移植修复 修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,头面部,手部,会阴部,三、特殊部位烧伤,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,组织疏松，肿胀明显； 毛发多，易感染； 易引起气道梗阻、 脑水肿,（一）头面部,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,深度烧伤引起功能障碍，甚至 丧失劳动力； 最好大张自体皮植皮； 注意功能锻炼,（二）
7、手部烧伤,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（三）吸入性损伤,吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,【临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现,吸入性损伤,轻度烧伤部位在咽喉以上,中度烧伤部位在支气管以上,重度烧伤部位在细支气管,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,【护理诊断】：,疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关 皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关 体液不足：与体液渗出、血容量减少有关 躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关,常德职业技术学院护理系,烧伤患者
8、的护理,【护理诊断】：,5、有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关 6、营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关 7、自我形象紊乱 ：与畸形、肢体功能改变有关 8、恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,【护理措施】,（一）急救护理,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,1. 迅速消除致伤因素,一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火 化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间 电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线 如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道 热力致伤者，
9、可用冷水，水温520C，冷敷或浸泡创面,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,2. 抢救生命（参考创伤急救）,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,3. 保持呼吸道通畅,以下情况特别注意： 呼吸道烧伤 面颈部烧伤、喉头水肿 昏迷者 【方法】： 气管插管、切开，给氧,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,4. 保护创面和保暖,保护创面，避免再污染或损伤 脱去污染的衣服（必要时剪开） 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面 避免用有色药物涂抹,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,5. 其他救治,口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液 避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿 烧伤饮料： 含食盐0.3克，小苏打
10、0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料,（1）简单而有效的处理复合伤 （2）镇静止痛及稳定伤员情绪 （3）纠正低血容量,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,6. 转送病人,宜尽早转运 严重病人，待病情平稳后再转送 途中处理：-KTVK：keep air way 保持气道通畅T: transfusion 输血, 输液V: vital sign 生命体征,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（二）住院大面积烧伤患者的护理,1. 补液的护理 补多少？（液体用量） 补什么？（液体种类） 如何补？（液体的安排） 补液原则 调节输液量和速度的指标,常德职业技术学院护理
11、系,烧伤患者的护理,（1）补液量估计,第1个24h补液量（已丧失量）= 烧伤面积（%） 体重（kg）1.5ml + 2000ml烧伤面积指及烧伤系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml生理需要量：成人2000ml，儿童6090ml/kg，婴儿100ml/kg,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（2） 液体种类,晶体液： 平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症 等渗盐水 胶体液： 血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症 全血：用于深度烧伤伴有贫血时 右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（3）液体的安排,胶体和晶体的比例为1:2（中度
12、、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤） 第一个24小时： 前8小时：输液总量的1/2 后16小时：输液总量的1/2 第二个24小时： 1/2已丧失量+生理需要量,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,举例,烧伤面积60、体重50kg、年龄30岁. 第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？ 胶体电解质液水？总量？,60*50*1.5=4500ml,4500/2=2250ml,2000ml,6500ml,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（4）补液原则, 先快后慢 ，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（5）调节输液量和速度的指标, 尿
13、量：成人 30 ml小时，小儿 1 mlKg小时 （老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者， 20 ml小时即可） P90mmHg，脉压20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 以上情况说明血容量已基本恢复,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,3. 创面的护理,【基本原则】：,I烧伤：无需特殊处理浅烧伤：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的疱皮深度烧伤：去痂植皮,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,3. 创面的护理,（1）初期创面清创的护理： 碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素 （2）包扎疗
14、法的护理 （3）暴露疗法的护理 （4）浸浴疗法护理 （5）植皮护理,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（2）包扎疗法的护理,【适应症】： 四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层油纱 厚敷料,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,【缺点】： 换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】： 注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动,常德职
15、业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（3）暴露疗法的护理,【适应症】： 不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤， 大面积烧伤，污染重或感染创面 【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,创面可暴露于空气 或施以药膏,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,【缺点】：护理工作繁重对环境条件要求高【护理要点】： 控制室温于2832，湿度70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（4）浸浴疗法护理 主要适应症是大面积烧伤后期残余创面以及部分感染创面。 能清洁创面
16、，促进坏死组织、焦痂分离和肉芽生长，便于肢体功能锻炼。 全身浸浴和局部浸浴。 浸浴液可用温水加精盐配置 以高锰酸钾或苯扎溴铵液消毒 水温维持在38左右 时间一般为30min，以患者舒适为宜，浸浴同时可行创面处理，浴后注意保温。,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（5）去痂和植皮的护理, 影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开 【去痂方法】：切痂削痂剥痂植皮：消灭创面,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（四）预防感染的护理 全身性感染是大面积烧伤死亡的主要原因，因此应做到： 1根据创面细菌培养和药敏实验选用敏感抗生素。 2积极处理创面、切除坏死细胞
17、。 3创面污染较重或浅烧伤面积5以上者，进行破伤风抗毒素预防注射。 4做好消毒隔离，病房用具应专用，工作人员出入病房要穿隔离衣、鞋、帽，接触病人前后要洗手，做好病房的终末消毒。 5加强全身支持治疗，维持水电解质代谢和酸碱平衡，提高免疫功能，防治休克。,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（五）心理护理 （六）健康指导 避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒 及时指导病人进行正确的功能锻炼,功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用,常德职业技术学院护理系,烧
18、伤患者的护理病例分析,男性，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫伤，1小时被送往医院。检查：神志清楚，脉搏102次/分，血压13.3/9.3kpa,颜面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足部广泛烫伤，且背部散在有约3手掌面积。均为、度烧伤。10时入手术室清创，11时返回病房。 案例分析任务： 1.对病人如何评估？ 2.烧伤面积多少？ 3.如何补液？ 3.主要护理诊断？,健康史：一般情况、受伤史、既往史；身体状况；辅助检查 ；心理社会支持状况,50%,常德职业技术学院护理系,案例分析任务：如何补液,第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？ 胶体电解质液水？,50*60*1.5+2000=
19、6500ml,4500/2=2250ml,常德职业技术学院护理系,案例分析任务：主要护理诊断,3常见护理诊断有： （1）体液不足 与烧伤后大量体液渗出、血容量减少有关。 （2）有窒息的危险 与头面部烧伤有关。 （3）疼痛 与创面烧伤、痛觉过敏及局部炎症反应有关。 （4）皮肤完整性受损 与烧伤所致组织破坏有关。 （5）营养失调：低于机体需要量 与烧伤后高代谢状态、创面渗出、摄入量不足有关。 （6）自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。 （7）潜在并发症：低血容量性休克、感染性休克、肢体畸形。,常德职业技术学院护理系,案例分析二,一个体重为60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：
20、左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞。 Q:烧伤总面积是多少？ 左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏一度烧伤 左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛浅二度烧伤（3+6.5）% 右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛深二度烧伤(3.5+3+6.5)% 双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞三度烧伤（5+7）%故烧伤总面积
21、为（9.5+13+12）%=35%,常德职业技术学院护理系,练习题,1.创伤性休克的紧急扩容措施首选液（ ） A葡萄糖溶液 B血浆 C全血 D平衡 E右旋糖苷 2.夏女士，18y，滑冰时摔倒致右拇掌指关节扭伤，局部青紫肿胀，早期处理应（ ） A理疗 B按摩 C冷敷 D热敷 E功能锻炼 3.范先生，25y，右手及右足烧伤，其烧伤面积为（） A8% B4.5 % C6% D8.5% E32%,D,C,C,常德职业技术学院护理系,练习题,4.某女士，不慎被热水烫伤，局部表现为：大小水疱基底面潮红，痛觉过敏，肿胀，烧伤深度为（ ） A一度 B 浅二度 C深二度 D三度 5.5y患儿，头颈部烧伤，其烧伤
22、面积为（ ） A6% B11 % C14 % D16% E26 % 6.体重60kg， 度烧伤面积为40%的王某，在第一个8h内液体输入量为（ ） A 2500ml B1900ml C1800ml D3300ml E2800ml,B,C,E,常德职业技术学院护理系,练习题,7.某农民在田间劳动时不慎被竹片刺伤足底已6h，伤口深度约2.5cm，出血已止，污染较重，创缘稍肿胀，下列哪项处理不妥（ ） A冲洗、消毒后包扎 B 清创后一期缝合 C注射TAT D给予抗菌药物 E抬高患肢，限制活动8. 阮先生，体重50kg，度烧伤10%，深度烧伤面积为80%，第一个24h补液总量为（ ） A3000ml B4000ml C5000ml D6000ml E 8000ml,B,E,常德职业技术学院护理系,A轻度红肿、干燥无水泡、烧灼感 B水泡大小不一，壁薄基底潮红，痛觉过敏 C可有或无水泡、基底苍白、拔毛征阳性 D四肢烧伤和小面积烧伤 E头颈部、会阴部和大面积烧伤 12.暴露疗法适用于（ ） 13.浅二度烧伤的是（ ） 14.深二度烧伤的是（ ） 15.一度烧伤的是（ ） 16.包扎疗法适用于（ ）,练习题,E,B,C,A,D,常德职业技术学院护理系,Thank You !,常德职业技术学院护理系,
