1、获得性免疫缺陷综合征 Acquired Immune Deficience Syndrome (AIDS),李兴旺 北京地坛医院,概 述,艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV)引起的一种严重慢性传染病 主要通过性接触和体液传播 HIV主要侵袭人体免疫细胞（CD4）导致免疫功能的衰竭，最终并发各种严重的机会性感染和肿瘤,HIV/AIDS流行概况,1981年美国报道第一例AIDS 1999年累计：感染4990万；死亡1630万 2001年累计：感染5910万，死亡2200万 2003年500万人新感染HIV；300万人死亡,HIV/AIDS
2、流行概况,2001年全球共有500万人感染HIV，目前全球至少有4000万HIV携带者，其中270万为15岁以下儿童 俄罗斯在3年内感染HIV人数增加15倍，携带者达到100万， 2001年非洲共有HIV340万，有230万死于AIDS，2020年将造成20%的经济损失 2001年亚洲新发现的HIV超过100万，43.5 万死于AIDS，现亚洲有700多万HIV/AIDS,2001年亚洲HIV/AIDS孤儿,Over 16000 new HIV infections a day,More than 95% are in developing countries 1600 are in chil
3、dren under 15 years of age About 14000 are in persons aged 15 to 49 years,of whom:over 40% are womenover 50% are 15-24 year olds,Number of new AIDS cases Western Europe,HIV流行的预测,在被侵袭的45个国家中，未来20年将有6800万人死于AIDS 印度、中国、俄罗斯、埃塞俄比亚和尼日利亚5国，到2010年，HIV可能达到5000万至7500万 中国HIV居亚洲第2，世界13。现每年增长速度为30% 性病600万，男同性恋20
4、00万 2010年中国HIV可能达到1000万,Year Statistic Adult Prevalence of HIV/AIDS (15-49 years old) 2003 0.1 - 0.2% Number of People withHIV/AIDS 2003 430,000 - 1,500,000 Number of AIDS Cases 2004 81,000 AIDS Deaths Since 1985 2004 160,000 Number Getting Antiretroviral Therapy 2004 7,500 12,000 Number Needing Ant
5、iretroviralTherapy 2004 122,000 500,000 Number of HIV/AIDS Cases IfSuitable Action Is Not Taken 2010 10,000,000,China HIV/AIDS Statistics,Source: WHO, UNAIDS, China Health Ministry,HIV/AIDS is increasing by 30-40 percent per year in China, the fastest rate in the world,艾滋病在我国造成的经济损失,北京：2家医院1994-1999
6、收治HIV/AIDS年平均住院次数1.4，年平均住院天数.6天，平均年门诊次数.7次，医疗费用：54549元人年 至2000年底全国因艾滋病增加的医疗费用和社会经济损失达4924亿圆人民币 每减少一个HIV，需投入1000美圆,主要内容,病原学 流行病学 自然史 实验室检测 诊断原则 主要机会性感染 抗病毒治疗原则,病原学,逆转录病毒科，慢病毒亚科。单链RNA 圆形或椭圆形，直径90-140nm HIV有2型：HIV-1、HIV-2。HIV-1为主 HIV复制快（109/日）、变异率高 嗜淋巴细胞性、嗜神经性 在外界生存能力差：560C、30分钟灭活 25%以上的酒精、0.2%次氯酸钠、漂白粉
7、均可灭活,流行病学（传染源）,病人和无症状携带者HIV主要存在于HIV感染者/艾滋病患者的体液中，包括血液、精液、子宫和阴道分泌液、乳汁、伤口渗出液等。其他体液如泪液、唾液也含有病毒,流行病学（传播途径）,性接触传播：主要的途径（占7080） 异性间性接触传播占70%以上 男性同性恋性接触传播占510 发生一次没有保护的性交（即未使用安全套） 在男性同性恋中的传染HIV的概率约为1% 异性性接触中男性传给女性的概率是0.05% 0.15%,流行病学（传播途径）,经血传播：注射途径药瘾者共用针头 输血：血友病 静脉注射吸毒：单次暴露的传染概率为0.67% 受血或血制品：单次暴露的传染概率大于90
8、%其他途径：器官移植，人工受精 医务人员职业暴露：单次暴露的感染概率为0.3% 0.5%,流行病学（传播途径）,母婴传播：胎盘、产程、产后血性分泌物、母乳喂养 患AIDS的母亲传给婴儿:50% 其中宫内感染:10%;其他:90% 2400万/年感染HIV妇女生产60万婴儿/年感染 HIV感染使全球新生儿死亡率上升75% AIDS孤儿:1000万; 2010年:4000万,危险因素： 母亲方面的因素： 病程进展较快者 血浆病毒载量高者 吸烟或频繁 注射毒品者 胎膜早破（超过4小时） 绒毛膜炎症 阴道分娩 产科的辅助操作（如使 用产钳等）,新生儿方面的因素：母乳喂养 早产 低出生 体重儿,流行病学
9、（传播途径）,HIV prevalence among pregnant women selected provinces,South Africa,Mother-to-child transmission of HIVE estimated number of children newly infected in the world,流行病学,高危人群 男同性恋者 性乱交者静脉药瘾者 血友病和多次输血者 发病年龄主要为40岁以下的青壮年儿童发病虽少，但发病急，死亡迅速,母婴传播的阻断,在孕期给HIV感染的孕妇及其新生儿服用抗逆转录病毒药物， 并结合剖腹产、人工喂养等措施，可使母婴传染率降低至
10、2%,HIV不能通过空气、一般的社交接触或公共设施传播，与艾滋病患者及艾滋病病毒感染者的日常生活和工作接触不会感染HIV 一般接触如握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等不会感染艾滋病； HIV不会经马桶圈、 电话机、餐炊具、卧具、游泳池或公共浴池等而传播；蚊虫叮咬不传播艾滋病,不可能传播HIV的途径,AIDS 流行的一般规律,由高危人群开始 一般人群,同性恋,IDU,妓女,嫖客,家庭妇女,儿童,发病机制,HIV与CD4细胞结合 HIV直接损伤 使非感染细胞受损 HIV感染骨髓干细胞 CD4细胞功能受损和大量破坏,CD4+细胞的免疫中枢指挥功能,病理解剖,主要病理改变发生在淋巴结和胸腺等免
11、疫器官 淋巴结：反应性病变；肿瘤性病变 胸腺：萎缩、退行、炎性病变 神经系统：神经胶质细胞灶性坏死、血管周围炎性浸润及脱髓鞘病变,临床表现,1期：急性感染期2期：无症状感染期3期：AIDS期 未经抗病毒治疗的AIDS 平均生存期12- 18个月,HIV感染自然史,Lymphocytes CD4 N/mm3 sang800400,* Primo-infection* Rplication virale intense* Contrle immunitaire,Equilibre,* Deficit immunitaire* Rplication virale intense,plus perte
12、 contrle immunitaire,CD4,Stabilit : - virologique- immunologique- clinique,Evnements cliniques,Charge virale VIH,临床表现（急性感染期）,最近的危险行为/可能暴露于HIV的活 动 急性发热流感样疾病 皮疹 胃肠道症状 中枢神经系统感染CD4减少；CD4/CD8倒置；p24Ag阳性,急性期常见症状、体征 发生频率,发热 96% 淋巴结肿大 74% 皮疹 70% 咽喉炎 70% 肌痛 54% 腹泻 32%,头痛 32% 恶心、呕吐 27% 肝脾肿大 14% 鹅口疮 12% 神经系统症状1
13、2%,血清转换（窗口期）,从艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗体转阳，这一段时间称为窗口期 输血传播时抗体转阳时间较短，2-8周，性传播时稍长，2-3个月 第三代试剂，3周后阳转, 30d达90% 95%的感染者在5.8个月之内发生阳转,HIV感染的三种转归,典型病程 (5-10年 ) 70-80% 快速进展病例 (2-3年)10-15% 长期无进展病例 小于5%HIV感染超过十年，在未经抗病毒治疗的前提下，CD4+细胞500mm3,病毒载量1000拷贝ml,临床表现（无症状期）,无临床症状持续性淋巴结病（PGL)：非腹股沟部位二个以上淋巴结肿大直径大于1.0Cm，对称、无痛、无粘连持续3各月以
14、上除外其它病因,临床表现（艾滋病期）,在此期将会发生HIV相关症状和各种各样的机会性感染以及肿瘤 消耗综合征： 持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻 体重减轻10%以上 首发疾病多为口腔损害、皮肤损害、肺部感染等,482例AIDS临床表现,482例AIDS临床表现,实验室检查,血常规：WBC减少、RBC、HB减少 免疫学：CD4计数下降、CD4/CD8倒置 病原学：抗-HIV、P24、病毒载量,实验室检查,在血清阳转前可以存在HIV抗原血症和病毒血症。出现高滴度的P24抗原血症（持续2-4周），1200-4200pg/ml；在外周血中也很容易分离到病毒 窗口期时：HIV抗体阴性，诊断主要依靠P24
15、抗原（特异性100%，敏感性80%，）或病毒载量（特异性90%，敏感性100%）,病毒载量与5年内进入AIDS阶段的关系,实验室诊断处理原则,所有HIV检测应该在受检者知情同意下进行 可疑病例首先行初筛实验 初筛实验室HIV抗体阳性标本应尽快送确认实验室确认，确认之前不得通知受检者 经确认的阳性结果原则上只通知受检者本人或亲属，不得泄露 提供HIV检测前后咨询，提供预防HIV传播的信息 为检测结果阳性者提供必要的支持和帮助,HIV相关口腔损害,念珠菌病牙周，牙龈病变AIDS牙龈炎毛状白斑单纯疱疹病毒，溃疡,HIV相关的皮肤损害,药物过敏（好发于HIV感染的中、早期） 以下损害出现的几率和严重程
16、度与AIDS病期正相关： 脂溢性皮炎 毛囊炎 皮肤霉菌感染 传染性软疣,HIV相关的肺部感染,可在任何CD4水平的情况下出现 CD4200/ml时,多为常见细菌感染 如链球菌、嗜血流感杆菌等 CD4200/ml时，可能出现机会性感染 如CMV、 PCP、曲霉菌等 结核：CD4较高时多表现为典型结核 低时则变的不典型,HIV相关的胃肠道感染,食道感染：多发于CD4200时 念珠菌感染 CMV感染（溃疡）多发于CD450时 胃部感染：多为CMV 肠道感染：沙门氏菌、志贺杆菌、空肠弯曲菌、孢子虫、组织胞浆菌 CD450时，可出现鸟分支杆菌、CMV,常见的机会性感染,病毒感染：巨细胞病毒；单纯疱疹病毒
17、 细菌感染：结核；鸟分枝杆菌；流感嗜血杆菌；链球菌；沙门氏菌 真菌感染：念珠菌病；隐球菌病；曲霉菌病 原虫感染：卡氏肺囊虫肺炎；弓形体病；隐孢子虫病,卡氏肺囊虫肺炎（PCP）,临床特点：发热、干咳、盗汗、进行性 呼吸急促、紫绀、听诊正常或细湿罗音 X-线：间质性肺炎改变，上中肺野明显 血气：低氧血症 确诊：染色或单克隆抗体间接免疫荧光 实验检测原虫,CMV感染,CMV视网膜炎：漂浮物感，视力模糊，视野丧失。眼底：非特异性视网膜炎 多发性神经根炎：小腿登高不对称，无力，麻木，疼痛、进行性肌肉弛缓，下肢轻瘫，反射消失 CMV脑炎：发热，头痛，惊厥 脑脊液：多核白细胞增多 抗-CMV抗体阳性,单纯疱
18、疹病毒（HSV）感染,口唇感染：疼痛性溃疡 食管炎：疼痛、吞咽困难，影响进食 脑炎：不常见。但一旦发生危及生命。生殖系感染：丘疹，疱疹，溃疡 肛门直肠感染：严重的肛门直肠疼痛 肛门四周溃疡、便秘,隐球菌脑膜炎,临床特点：发热、头痛、呕吐、精神或/和性格的改变；脑膜刺激征不明显 脑脊液：蛋白，糖正常或轻度异常；淋巴细胞增多 确诊：脑脊液墨汁染色查找新型隐球菌,念珠菌感染,口腔：鹅口疮、口角炎 食管炎：溃疡、糜烂，吞咽痛、吞咽困难 阴道炎：白色凝乳状分泌物，外阴瘙痒、烧灼样痛,弓形体感染,弓形体脑炎：发热，头痛，意识模糊，惊厥癫痫发作，共济失调，颅神经麻痹 视网膜脉络膜炎：难与CMV引起的鉴别 弓
19、形体肺炎：与PCP难鉴别。 CT和MRI：多环状强化性损害 抗-弓形体抗体阳性,分支杆菌感染,结核杆菌感染：肺部的原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结核。晚期病例不典型 胸片表现为多发性或间质性变化 鸟分支杆菌感染： 胃肠道感染：腹泻、腹痛、消化不良厌食、体重下降和肝脾肿大 肺部感染：胸片表现为局灶性，进一步发展可形成空洞。,口腔白念珠感染,卡波济肉瘤,脂溢性皮炎,皮肤单疱病毒感染,皮肤带疱病毒感染,PCP,HIV/AIDS的诊断,HIV感染者：高危行为初筛实验：抗-HIV（+）确认实验：蛋白印记（+）AIDS：上述条件+消耗综合征机会性感染、肿瘤CD4计数200/ul、CD4/CD81,治疗原则（目
20、前的治疗目标）,病毒学目标：最大程度地减少病毒载量；将其维持在不可检测水平的时间越长越好 免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能 最高目标：延长生命并提高生活质量,Reduced morbidity and mortality related to AIDS since HAART,1994 1995 1996 1997,% 40302010,Deaths MAC CMV Pneumoc.,from Palella, 98,HAART的意义,在无有效抗病毒药物治疗之前，HIV感染导致免疫功能的逐渐破坏、完全丧失以致死亡 从90年代中期始，由于联合抗病毒疗法的出现，延长了生命，提高了生活
21、质量 HIV/AIDS是一种可以控制的慢性病毒性疾病,HIV 病毒复制动力学,时间（月）,处于进展期病人的百分数（%）,JAMA 1998 & CMAJ 1999,未接受治疗,单种药物治疗,二种药物联合治疗,三种药物联合治疗,为实现治疗目标所需的方法和措施,保留未来治疗所需的用药选择 相对较小的毒副反应 应选择能够达到病毒学目标的合理用药顺序 病人服药的良好顺从性 必要时进行耐药检测,抗病毒治疗的时机,即使病毒被长期抑制到血浆中不可检测的水平，目前的治疗也不能根除体内的HIV治疗将可能是终生的 病人服药的依从性很难保证 抗病毒药物带来的副反应(特别是药物的长期毒性)以及HIV耐药性的产生都是要
22、考虑的因素 经济上的负担,抗病毒治疗指征,逆转录酶抑制剂（NRTIs）,通用名 注册名 中文名 Zidovudine (ZDV或AZT) Retrovir 立妥威 Didanosine ( ddI ) Videx 惠妥滋 Zalcitabine ( ddC ) HIVID 扎西他滨 Stavudine ( d4T ) Zerit 赛瑞特 Lamivudine ( 3TC ) Epivir 拉米夫定 Abacavir (ABC) Ziagen 阿巴卡韦 Combivir (AZT + 3TC) Combivir 双汰芝,逆转录酶抑制剂（NNRTIs）,通用名 注册名 中文名 Nevirapine
23、 Viramune 维乐命 Delavirdine Resciptor 地拉韦定 Efavirenz (EFV) Stocrin 施多宁,蛋白酶抑制剂（PIs）,通用名 注册名 中文名 Saquinavir Fortovas/Invirase 沙奎那韦 Indinavie Crixivan 佳息患 Ritonavir Norvir 利托那韦 Nelfinavir Viracept 奈非那韦 Amprenavir Agenerase 安普那韦 lopinavir / Ritonavir Kaletra 洛匹那韦/利托那韦,融合抑制剂,商品名：Fuzeon 化学名：entuvirtide(T-20
24、),药物组合的原则,疗效肯定服药次数最好在每天二次，对于有困难者可考虑每日一次的服药次数用药组合中，不要把三类药物均包含在内避免药物毒副作用的叠加,HAART用药组合,核苷类（NRTIs） +蛋白酶抑制剂（ PI）NRTIs +非核苷类（ NNRTI）3NRTIs因每类药物都有其不同的副作用，故各有 其优缺点,ARV的毒性,线粒体的毒性（多见于NRTI类药物） 代谢异常（多见于PIs类药物） 超敏反应（多见于NNRTI类药物）,“四免一关怀”政策,对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人 免费提供抗病毒治疗药物 实施免费自愿咨询检测 对艾滋病患者的孤儿实行免
25、费上学 对艾滋病综合防治示范区的孕妇实施免费艾滋病咨询、筛查和抗病毒药物治疗，减少母婴传播 将生活困难的艾滋病患者纳入政府救助范围，按国家有关规定给予必要的生活救济，并积极扶持有生产能力的艾滋病患者参加生产活动,脂肪萎缩,脂肪堆积,Lipohypertrophie mammaire et abdominale,11,多型性药疹,Steven-Johnson 综合征,施多宁皮疹,疗效评价指标,病毒学指标：HIV载量 免疫学指标：CD4计数、CD4/CD8 临床指标：一般状况、机会性感染等的改善,疗效判定（有效）,临床指标体重的持续上升机会性感染出现率的下降相关临床症状的消失等,疗效判定（无效）,
26、病毒学：HAART治疗8周后，血浆中病毒载量比原水平降低没有超过1.0log；6个月后未降至“测不出”的水平； 除外并发感染、疫苗接种、检测方法的改变，血浆病毒载量从最低点上升3倍或更高 免疫学：CD4细胞持续性减少 临床学：症状无改善或恶化,疗效判定（反跳）,病毒学：血浆中病毒载量经HAART治疗已达到“测不出”的水平后又出现上升免疫学：CD4计数上升后，又降低 临床学：症状复现 提示可能出现了药物抵抗 在有条件的情况下，开始治疗之前和治疗过程中药物抵抗实验是必要的,获得治疗成功的关键,药物组合疗效,耐受性,服用的方便性,良好的依从性,治疗成功,持久的病毒抑制,- 病毒载量 - CD4细胞计数,- 服药量的少 - 不受食物限制 - 没有其它特殊要求,用药注意事项,应用强力推荐方案 临床上还要考虑到用药数量的负荷，服药次数 对饮食影响，方便程度 毒副反应 药物间的相互反应,病人须知,抗病毒治疗的益处和风险 可能出现的副作用 服药依从性与治疗成败的密切关系 治疗的长期性 经济承受能力,HIV/AIDS的预防,普及防治HIV/AIDS的知识避免高危因素规范性行为安全套的应用,谢 谢,
