1、良性前列腺增生症 （Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）,四川大学 华西医院 老年科董碧蓉,教授博士生导师,老年科医生为什么要关注前列腺疾病 ？,BPH常见的老年男性疾病,60岁男性，BPH50%80岁男性，BPH88%随着人口老龄化，BPH发病率将以每年2%速 度上升,宿主年龄(岁）,年龄组有镜下BPH%,前列腺增生随年龄进展,不同国家尸解BPH与年龄关系,样本数,前列腺平均重量,年龄范围（年）,良性前列腺增生症是一种进展性疾病,BPH患者症状随年龄增加而进行性加重，并出 现相应的并发症 PLESS研究证实未予治疗的BPH进展迅速 前列腺体积增加14 7发生急性
2、尿潴留 10需要手术治疗,急性尿潴留泌尿道感染膀胱憩室，结石肾积水血尿肾功能衰竭痔疮疝气,如果不及时治疗或治疗不恰当，可能导致：,良性前列腺增生症的合并症,前列腺增生的诊断（1）,病史询问经腹或经直肠B超血清前列腺特异性抗原（PSA）直肠指检尿动力学症状评分（IPSS）血肌酐、静脉尿路造影、尿道膀胱镜检等,最常用,病史询问-每个入院、50岁以上、男性病人症状（夜尿）、持续时间手术史、尤其是盆腔手术药物史患者的一般状况国际前列腺症状评分（IPSS） 轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 20-35分,前列腺增生的诊断（2）,国际前列腺症状评分表(IPSS),0-7分=轻度； 8-1
3、9分=中度； 20-35分=重度,经腹或经直肠B超 了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱程度、残余尿量 经腹B超检查可以了解泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张，结石或占位性病变,前列腺增生的诊断（3）,血清前列腺特异性抗原（PSA）前列腺增生、前列腺癌、前列腺炎都可使PSA上升血清PSA与前列腺增生相关性为0.3ng/ml；与前列腺癌相关性为3.5ng/ml血清PSA4ng/ml作为分界点是前列腺癌穿刺活检的指征血清PSA作为一项危险因素可以预测前列腺增生的临床进展,前列腺增生的诊断（4）,心血管疾病的发病率和死亡率 脑卒中的发生率 冠心病 心血管疾病的危险因素如血脂异常 胰岛素抵抗
4、 肾功能不全 LUTS症状及AUR,Zusman. Clin Cardiol. 2004, 27, 63-69.,BPH是一种全身影响性疾病,治疗BPH 可以降低,BPH的治疗目标,注重结果 生活质量 AUR发生率 前列腺手术率 不良反应发生率 保护膀胱功能,客观指标的改善 尿流率 残余尿 症状 前列腺体积,10年前观点,目前观点,BPH治疗新动向,LUTS/BPH诊断和治疗人数增加，药物治疗人数明显增加，同时治疗内科合并症，延缓疾病进展 更强调和注重生活质量 更注意BPH进展结果，如发生急性尿潴留、尿失禁或手术需要等,警惕性观察（IPSS7分）药物治疗手术治疗,BPH分阶段治疗策略,BPH
5、的药物治疗和手术治疗趋势 Souverein et al: Eur Urology 43:528, 2003,BPH药物使用情况,前列腺手术,每1000男性中使用BPH药物的人数,每1000男性中前列腺手术的人数,年,药物治疗,手术治疗,BPH药物治疗虽不如手术治疗确切有效，但足以使BPH/LUTS症状缓解，IPSS评分和QOL降低，生活质量提高 药物治疗的副作用较手术治疗更少、更轻,药物治疗,前列腺增生治疗的首选方法 AUA推荐的药物治疗 5还原酶抑制剂 受体阻滞剂 联合用药,MTOPS药物治疗决策图,MTOPS: 新分析,Adapted from Kaplan SA et al. Pres
6、ented at the annual meeting of the European Association of Urology, Istanbul, Turkey, March 1619, 2005.,LUTS病人，AUA症状评分8,检测前列腺体积（TPV）,TPV 25 ml,TPV 2540 ml,TPV 40 ml,多沙唑嗪,非那雄胺+多沙唑嗪,保列治（非那雄胺）是美国新泽西州白宫站默克公司的商标。,-受体阻滞剂(1),-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者 各种-受体阻滞剂能改善患者的症状，使症状评分改善30-40%，最大尿流率提高16-25% -受体阻滞剂不影响前列腺体积和
7、血清PSA水平 连续使用-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用,-受体阻滞剂(2),各种-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同 常见副作用包括头晕、体位性低血压、逆行射精等 -受体阻滞剂都有降低血压的作用，因此高血压患者在服用这类药物的同时，应密切关注血压的变化，以随时调整用药方案,1-AR阻滞剂,常用的4种药物（Alfu. Tam. Doxa. Tera）效果相似部分解除症状IPSS评分减少4-5点不良反应有轻微不同(AUA Guideline. 2003),单用a-阻滞剂治疗不同前列腺体积BPH的再治疗(改药或手术)风险,48,5年后,72,5还原酶抑制剂-保列治,针对病因
8、的药物睾酮 双氢睾酮5还原酶,X,5还原酶抑制剂-保列治,X,5-还原酶,型：皮肤，肝脏,型：前列腺、精囊、附睾和肝脏,保列治 型5还原酶的特异性竞争性抑制剂 降低血清DHT 水平65% 降低前列腺组织内DHT水平85%90%,保列治适用于前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者. 对于具有BPH临床进展高危性的患者，可用于防止BPH的临床进展，如急性尿潴留或手术治疗. 多项大规模随机临床试验的结果一致证实： 保列治缩小前列腺体积达20%-30% 改善患者的症状评分约15% 提高尿流率约1.3-1.6ml/s 降低发生AUR和手术干预需要的风险达50%,5还原酶抑制剂-保列治,对前列腺体积较大和
9、/或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好 连续药物治疗6年疗效持续稳定 减少BPH患者血尿的发生率 经尿道前列腺电切术前应用保列治（5mg/日，4周以上）能减少手术中的出血量,5还原酶抑制剂-保列治,最常见的不良反应是射精异常、性欲下降等 服用保列治每天5mg持续1年可使PSA水平减低50%。对于应用保列治的患者，将其血清PSA水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能 应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险,5还原酶抑制剂-保列治,急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的重要表现，是BPH手术治疗的首要原因BPH患者都有发生急性尿潴留的风险 多项研究结果表明，BPH急性尿潴留的累计发
10、 生风险为6.8/年12.3/年,保列治减少BPH患者发生AUR的风险,年龄 前列腺体积 血清PSA 诱因：气候，饮酒，劳累,急性尿潴留相关因素,PLESS- 保列治预防急性尿潴留的发生,年,安慰剂组：急性尿潴留发生人数 36 26 20 18急性尿潴留高危人数 1503 1454 1398 1347 保列治组：急性尿潴留发生人数 14 11 7 10急性尿潴留高危人数 1513 1487 1449 1421,7,3,MTOPS(3047例患者) 急性尿潴留的危险性,危险性下降保列治单用 68%联合疗法(保列治 + 多沙唑嗪) 81%,MTOPS,保列治减少BPH相关手术的风险,* 对124名
11、BPH患者采用6分评分方法对治疗结果的重要性进行“非常重要”至“毫不重要”的评分,保列治减少BPH相关手术的风险,获准转载自“德国病人调查报告”Compliance Study: PROSCA I, conducted by I+G Gesundheitsforschung, Germany; February/March 2000.,5项在BPH治疗中，被病人列为非常重要：,德国病人调查报告,PLESS- 保列治对BPH相关手术的影响,0 1 2 3 4,151050,安慰剂,非那雄胺,危险性下降 55%(p0.001),手术概率 (%),年,安慰剂组：手术人数 37 52 32 31手术高
12、危人数 1503 1454 1374 1314 非那雄胺组：手术人数 18 22 9 20手术高危人数 1513 1483 1438 1410,*Endoscopic (e.g., transurethral prostatectomy) or open surgeries primarily; other therapies were minimally invasive (e.g., transurethral microwave therapy) Adapted from McConnell JD et al N Engl J Med 2003;349(25):2385-2396; Ba
13、utista OM et al Control Clin Trials 2003;24:224-243.,Cumulative incidence of BPH-related surgery,10 8 6 4 2 0,Percentage with event,Years from randomization,Placebo (n=737) PROSCAR (n=768) Doxazosin (n=756) Combination (PROSCAR + doxazosin) (n=786),0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5,67% r
14、isk reduction (p0.001),p0.001,p0.001,MTOPS- 保列治对BPH相关手术的影响,BPH伴发血尿的发生率尚不十分清楚 Mebust发现，3000例接受 TURP的患者中有12%是由于血尿而接受手术 以往研究发现，血尿的病因中大约20%是由BPH所致,保列治对BPH导致血尿的作用,BPH引发血尿的机制,前列腺的腺泡及基质增生引发了血管增生，这些增生的血管易破裂，形成反复出血 BPH引起尿道前列腺部及膀胱粘膜充血、小静脉淤血 膀胱镜、导尿等有创检查可能诱发血尿,保列治对BPH所致血尿具有 良好的预防和治疗作用,FOLEY研究(2000 UROLOGY),55例B
15、PH所致血尿随访1年,通过改善排尿、增加尿流率，减少其他并发症的发生,保列治的其他作用,保列治对血清PSA的影响,血清总PSA水平下降 50%游离PSA也降低 50%，F/T PSA不受影响建议在5-还原酶抑制剂治疗半年以上，血清PSA检测值 2 .,Bartsch G et al. In: Chatelain C et al, eds. Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2001:423-457.Etzioni RD, Howlader N, Shaw PA, et al. Long-ter
16、m effects of finasteride on prostate specific antigen levels: results from the prostate cancer prevention trial. J Urol, 2005,174:877-881.,THE MANAGEMENT OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA GUIDELINE,1-AR阻滞剂: 缓解症状起效迅速,但不能减少AUR及手术 的发生率 5a还原酶抑制剂: 可以预防疾病的进展，减少并发症的 发生 联合用药：是目前控制症状和预防并发症发生的最佳方 案 植物制剂：不作为推荐治疗
17、(基于证据不足及专家委员会 的建议),美国泌尿协会指南 （AUA，2003）,*,*,*,*P 0.001,Boyle P et al. Eur Urol. 2004;45:620626.,*,Men (%),5ARIs保列治,Alpha blockers,单用a-阻滞剂出现AUR或接受手术治疗的风险是单用保列治的2倍,Adapted from Roehrborn CG Curr Opin Urol 2001;11:1725; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999.,阻滞剂,5-还原酶抑制剂,通过阻断交感神经活
18、动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌，改善症状，增加尿流率,通过激素机制缩小前列腺体积，改善症状、增加尿流率、预防BPH进展,联合用药互补式作用机制确保 既可快速缓解症状，又能持续控制BPH,联合治疗：保列治+-受体阻滞剂,可选方式：5还原酶抑制剂加任何一种受体阻滞剂 适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的前列腺增生患者 当体积25ml时，联合治疗减少前列腺增生临床进展危险性的效果优于受体阻滞剂或5还原酶抑制剂的单药治疗,联合用药指征,PV31ml PSA1.6ng/ml IPSS20 Qmax10ml/s PVR40ml,如果病人使用药物治疗已经成功，就不应该停药。药物治疗应该是个长期的治疗过程 同时
19、需要考虑病人的PSA，前列腺体积及年龄。具有高危临床进展性的病人应长期用药,停药研究,目前没有任何关于停止或间歇使用5a还原酶抑制剂治疗BPH的研究 如果停止5a还原酶抑制剂治疗后, 血清DHT在一周内恢复到基线水平, PSA在3个月内恢复到基线水平, 体积在6个月恢复到基线值水平,停药研究,IPSS20 220例,IPSS 20 82例,度他雄胺+坦索罗辛 24个月,110例,109例,42例,40例,维持原治疗,停用坦索罗辛,停用坦索罗辛,维持原治疗,1年,Barkin et al. (2003),SMART-1研究(停用受体阻滞剂),100 80 60 40 20 0,DT36 (n=1
20、11),DT24 + D12 (n=109),Moderate (Baseline IPSS 20) (n=220),Patients (%),93%,84%,DT36 (n=42),DT24 + D12 (n=40),Severe (Baseline IPSS 20) (n=82),86%,57.5%,% Subjects stating that they fell better/same at 36 mo compared to 24 mo,SMART-1研究(停用受体阻滞剂),100 80 60 40 20 0,DT36 (n=111),DT24 + D12 (n=109),Moderate (Baseline IPSS 20) (n=220),Patients (%),93%,84%,% Subjects stating that they fell better/same at 36 mo compared to 24 mo,中度以下症状的病人中，仅有9%出现恶化,重度BPH病人，近30%出现恶化,SMART-1研究(停用受体阻滞剂),BPH治疗模式总结,谢谢,
