1、良性前列腺增生症（Benign Prostate Hyperplasia）,株洲市三三一医院泌尿外科 刘晋宏,流行病学、病因学、病理及病理生理改变,BPH是临床进展性疾病，40岁左右初发，60岁50%，80岁高达83%。随年龄增长，LUTS随之增加。 病因学：年龄的增长+有功能的睾丸雄性激素与雌激素的相互作用、前列腺间质腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等因素致上皮与间质细胞增殖和细胞凋亡的平衡性失衡。 病理：1、前列腺的分叶 外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。BPH结节发生区域移行带和尿道周围腺体区 。2、前列腺间质成份中的平滑肌以及尿道周围组织受肾上腺素能神
2、经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，前列腺及膀胱颈部富含受体。3、前列腺外科包膜 病理生理：BPH致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加膀胱高压排尿期症状；膀胱压力增加逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定储尿期症状；梗阻长期未解除肾积水、肾功能受损。,返回,临床表现,BPH的主要临床表现为下尿路症状（LUTS Lower urinary tract symptoms）,返回,临床表现,BPH的其他临床表现主要有：合并感染时的尿频、尿急、尿痛等膀胱炎症状。结石的形成结石及膀胱炎所致血尿膀胱憩室的形成双侧输尿管梗阻扩张肾积液，肾功能受损，慢性肾功能不全长期增加腹压排尿，并发腹股沟疝、脱肛、痔。,体
3、格检查,1、一般情况 ：营养状态，有无心肺功能不全等2、全身检查 ：血压，心肺等3、泌尿系专科查体 4、直肠指诊：膀胱排空后，屈膝位，站立位，侧卧位。了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失，以及肛门括约肌张力情况。 前列腺分度： 度:大小较正常增大2倍，估重为20-25 g（中间沟变浅，突 入直 肠之距离约为1-2 cm)。 度:超过正常的2-3倍，估重为25-50 g(中间沟可能消失，突入直肠超过2-3 cm)。 度:超过正常的3-4倍，估重为50-75 g（中间沟消失，突入直肠超过3 cm）。 度:超过正常4倍指检已不能触及前列腺底部，估重在75 g以上， 一侧
4、或双侧侧沟因腺体增大而消失。,辅助检查,1、实验室检查 ：尿常规、血生化、血尿素氮、肌酐等2、B超检查 ：前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度、残余尿 量。 根据所测前后、左右、上下径计算体积，质量（常数0.52,1.05），对泌尿系有无积水、扩张、结石或占位进行了解。（PVR50-100ml提示逼尿肌早期失代偿）3、尿流动力学：最大尿流率和平均尿流率，50岁患者最大尿流率应15ml /S。4、血清PSA 4ng/ml 为分界点，血清PSA 作为一项危险因素可以预测前列腺增生的临床进展，从而指导治疗方法的选择。 选择性检查： IVU 尿道膀胱镜 尿动力学检查 尿道镜检查 排尿日记,鉴
5、别诊断： 膀胱颈挛缩 前列腺癌 膀胱结石 神经源性膀胱 尿道狭窄,治疗,治疗原则：下尿路症状以及所致生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。应分了解患者的意愿，向患者交待各种治疗方法的优缺点，以便获得较好的治疗效果。 观察等待 轻度下尿路症状（IPSS评分7分），以及中度以上症状（IPSS评分8分）同时生活质量尚未受到明显影响的患者 。观察等待期间，应进行几方面工作：患者的教育 生活方式的指导 合并用药的指导。 2. 药物治疗 短期目标 缓解下尿路症状 长期目标延缓疾病的临床进展 吗，预防合并症的发生 。总体目标：在减少药物不良反应的同时保持患者较高的生活质量。-受体阻滞剂 非选择性 酚苄
6、明 10mg bid 哌唑嗪 2mg bid 选择性 多沙唑嗪 4-8mg qd 特拉唑嗪 5-10mg qd高选择性 坦索罗辛0.2mg, 0.4mg，0.8mg qd ,常见副作用：头晕、头痛、乏力、困倦、体位性低血压 、异常射精等5-还原酶抑制剂 型 5-还原酶 前列腺以外的组织，如皮肤和肝脏型 5-还原酶 前列腺内 非那雄胺 （度他雄胺双重抑制）5-还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮转变双氢睾酮缩小前列腺体积，改善LUTS。M受体阻滞剂 托特罗定 、索利那新 ；储尿期症状为主时可单用，残余尿200ml时慎用，逼尿肌无力，尿潴留、胃潴留、窄角型青光眼、过敏者禁用 其他 植物制剂、中药,BPH的
7、手术和微创治疗,BPH为临床进展性疾病，部分患者最终需外科干预。 外科干预指征： 1、LUTS症状严重，明显影响生活质量，经正规药物治疗无效或拒绝药物治疗 者可考虑外科治疗2、反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）3、反复血尿，5还原酶抑制剂治疗无效4、反复泌尿系感染5、膀胱结石6、继发上尿路积水（伴或不伴肾功能损害） 7、BPH患者合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗,BPH的手术和微创治疗,BPH为老年性疾病，因而需要进行全身状况的评估，手术风险程度分5级0级：年龄70岁，生命器官功能正常，无高血压、糖尿病史，
8、手术安全性高 级：年龄70岁，生命器官有轻度病变，代偿功能健全，手术轻度危险 级：年龄80岁，生命器官病变较重，功能减退，但在手术时功能尚在代偿范围内，手术中度危险 级：预计存活时间5年，生命器官病变较重，功能严重减退。手术时功能代偿不全，手术有高度危险性 级：预计存活时间1年，病情危重，生命器官功能代偿不全期，手术有高度危险性 高危BPH不宜行行开发手术摘除前列腺，其不是腔内手术的绝对禁忌，但须慎重，做好围 术期充分准备，手术不需强求切除增生腺体，以解除梗阻为目的， 级行造瘘是可取的。,BPH的手术和微创治疗,外科治疗方式： 依据手术路径和创伤大小分为微创治疗和开放手术两大类 开放手术：自2
9、0世纪80年代以后，内景手术器械和技术的改进，腔内治疗BPH在我国广泛开展，需要开发手术的越来越少，但对于前列腺体积80ml，合并有巨大膀胱憩室、较大质硬的膀胱结石、巨大腹股沟疝影响经尿道手术、髋关节强直不能采取截石位者，仍需开放手术治疗。 开放术式及并发症主要有：1、耻骨上前列腺切除术 手术并发症：损伤包膜，大出血，膀胱颈梗阻、尿失禁等2、耻骨后前列腺切除术 手术并发症：继发性出血，尿失禁，排尿困难，耻骨骨髓炎等3、经会阴前列腺切除术 手术并发症：直肠损伤，尿失禁，性功能障碍等4、保留尿道前列腺切除术 手术并发症：排尿困难，尿失禁，直肠粘膜和精囊损伤等,BPH的手术和微创治疗,BPH的腔内治
10、疗 1、经尿道前列腺切除术： TURP(经尿道前列腺电切术) ,TUIP（经尿道前列腺切开术）TUIP适用前列腺体积小于30ml，且无中叶增生的患者。并发症：经尿道电切综合征，尿失禁，逆行射精，膀胱颈挛缩，尿道狭窄 TUPKP （经尿前列腺等离子双极电切术）, TUKEP （经尿道等离子前列腺剜除术） 二者均使用等离子双极电切系统，采用生理盐水为术中冲洗，很少发生经尿道电切综合征，术中出血少，缩短术后导尿和住院时间， TUKEP 前列腺包膜内切除，切除组织更完整，术后复发率低，其可增加前列腺偶发癌的检出率 TUVP（经尿道前列腺 汽化术）适用于凝血功能较差和前列腺体积较小的患者，止血效果好，术
11、后尿路刺激症状、排尿困难和尿潴留的发生率高于TURP,BPH的手术和微创治疗,2、 激光前列腺切除术： （钬激光、绿激光、铥激光）更适合高龄或高危以及前列腺体积大的患者；严重的心肺疾患为绝对禁忌，凝血功能障碍为相对禁忌。钬激光前列腺剜除术 术中并发症：出血少见 ；前列腺剜除后组织的粉碎易造成膀胱误被吸 入，粉碎损伤或穿孔。 术后处理：同TURP,激光止血效果好，术后持续冲洗可大大缩短或不冲 洗，部分患者可门诊手术。 钬激光前列腺切除 钬激光前列腺消融术,BPH的手术和微创治疗,其他治疗 1）经尿道微波热疗：可部分缓解BPH患者的尿流率和LUTS症状。 适用于药物治疗无效（或不愿意长期服药）而又
12、不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。 2） 经尿道针刺消融：适用于前列腺体积75ml，不能接受外科手术的高危患者 3）前列腺支架（Stents）是通过内镜放置在前列腺部尿道的金属（或聚亚氨脂）装置14。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化，支架闭塞、感染、慢性疼痛等。 经尿道前列腺气囊扩张尚有一定的应用范围。目前尚无明确证据支持高能聚焦超声、前列腺酒精注射的化学消融治疗作为BPH治疗的有效选择。,BPH微创手术治疗相关护理,主要护理问题：1、焦虑 与患者对手术的惧
13、怕、担心预后有关2、睡眠形态紊乱 与尿频、夜尿增加有关3、排尿形态紊乱 与安置保留尿管有关4、舒适的改变 与安置保留导尿管及手术的打击有关5、潜在并发症 出血、感染、尿道穿孔与尿外渗、TUR综合征、尿道狭窄、尿失禁、逆行射精等 主要护理目标： 针对上述5点 护理措施： 1、心理护理 手术的必要性、手方式、注意事项、康复良好的病例以建立患者信心2、术前常规准备 术后护理措施： 1、术后常规 吸氧、心电监护、床挡防护、生命体征监测2、持续膀胱冲洗及护理 冲洗液的颜色、量，根据冲洗液颜色调速，观察及处理膀胱痉挛，腹部体征，记尿量3、各管道的护理 输液管道的畅通、导尿管护理（3-5天拔出），拔出后排尿
14、情况,术后护理措施 4、基础护理 口腔护理、尿管护理、定时翻身、患者清洁等工作 饮食护理 术后6小时禁食禁饮，6小时后饮水，饮水后无恶心、呕吐等不适症状，则可进食普食，多食易消化、富含纤维素的饮食，如芹菜、韭菜、香蕉等 体位与活动 全麻清醒去枕平卧，头偏向一侧；清醒后手术当日低半座位，床上轻微活动四肢；术后第一日，膀胱冲洗时。床上自动体位，半卧位为主，增加床上四肢活动；停止膀胱冲洗后，适度病室内活动 TURP术后患者出院宣教1、饮食 忌辛辣刺激饮食，多进食富含粗纤维的食物，防止便秘，多饮水，勤排尿，预防感冒，防止腹压增加2、活动 术后6周内勿提重物或剧烈活动，术后3-6周避免久坐、乘坐长途汽车、骑自行车，应避免性生活3、锻炼 有尿失禁患者应坚持做提肛肌训练（凯格尔运动）,IPSS 轻度0-7分 中度8-19分 重20-35分,谢谢 ！,persist will be perfect,本幻灯片参照2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南等,
