1、附件 6 正高 或 副高 使用 A4 纸打印后，复印放大为 A3 纸）贵州省 2017 年申报评审卫生专业技术高级职务任职资格审查表单位所属 医院等级 代码 专业名称工作单位 申报专业 申报任职资格姓 名 性别 民族 出生年月 年 月 日 年龄 周岁初始（医学）学历 毕业时间 毕业学校 所学专业 学制 学位最高（医学）学历 毕业时间 毕业学校 所学专业 学制 学位学历情况本人近期白底彩色免冠照片参加工作时间 从事本专业工作年限 现有专业技术资格 审批机关（考试或评审） 取得资格时间 聘任时间医师资格类别（医师类填写） 医师执业注册专业 护士执业资格（护师类） 执业机构名称专业技术工作情况 执业
2、资格注册情况 临床、口腔、公卫、中医（“” ） 注册未注册（“” ）2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年年度考核结果根据学历对应聘用年限填写总分 其中类 2012 年下半年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年 2017 年上半年继续医学教育学分连续服务（ 天） 分段服务（次，天） 累计服务（天） 不需具备（）到县或基层卫生机构工作情况 年 月 日至 年 月 日 次，合计 天 天（大写）授课次数 带教（培养）人数 指导（培养）研究生数 主持或参与门诊病例及病房查房讨论次数每年平均从事本专业工作时间 担任中级职务期间
3、担任副高职务期间（周）教学及带教每周 次 每月 次提供的“病历”（任现职期间不同年度主治（持）的原始住院病历复印件 5 份） 提供的“技术报告”2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年 字数 份数病历技术报告按照黔人社厅通2016398 号业绩成果要求，申报人据实填写： 符合条款 年均完成工作量成果 1 第 条 款（ ） 对应等级（ ）成果 2 第 条 款（ ） 工作指标 年均工作量成果 3 第 条 款（ ） 1.成果 4 第 条 款（ ） 2.成果 5 第 条 款（ ） 3.成果 6 第 条 款（ ） 4.业绩成果成果 7 第 条 款（ ）项 目 名 称 项目下达
4、单位及批准文号 排名 获奖情况科研项目题 目 刊物名称（年、月、期、卷） 角 色（第几作者） 核心期刊版SCI 因子1234567论文8学术成果代表论文会议名称 交流（报告）内容 角色 获奖情况 参会文件 论文证书1.2.学术会议交流报告材料书 名 出版社（出版年、月） 角色 个人完成字数1.2.专著或教材项目名称 创新成果推广情况1.2.科研技改新产品开发等专项报告题 目 角 色 字数 效果1.2.3.4.5.学术成果乡镇人员申报副高对当地常见病多发病的预防诊治专题报告在具备上述正常申报条件基础上，同时具备下列条件： 符合条款1. 第 条 款（ ）2. 第 条 款（ ）3. 第 条 款（ ）
5、4. 第 条 款（ ）破格申报条件成果描述第 条 款（ ）放宽条件正常 破格 转评 转岗县级 乡镇基层认定单位性质 单位所属 申报方式根据 和 文件规定，同意推荐评审 任职资格。工作单位推荐意见 （公章）年 月 日县卫生计生部门审查意见（公章）年 月 日县人社部门审查意见 （公章） 年 月 日市、州卫生计生委或主管厅局意见 （公章）年 月 日市、州人社局审查意见（公章）年 月 日政策性审查意见年 月 日备注：1.此表由各单位按相同规格尺寸自制或复制。 （使用 A4 纸打印后，复印放大为 A3 纸）2.本表由申报人填写并交推荐单位复核，逐级审核盖章。申报专业及代码按本文附件 1 填写，如呼吸内科
6、、神经外科；申报任职资格填写：主任医师、副主任医师等；外语、计算机考试成绩以“”表示；继续医学教育学分应与验证过的贵州省继续医学教育学分统计表所记学分吻合。到县或乡镇卫生机构工作情况应填写申报评审副主任医师资格前，到农村累计服务一年的时间，但再申报晋升上一级职务时，不应重复使用；如不须具备下乡条件，在“不需具备”栏打“” 。3.教学及带教：临床医学、护理学类别中的医师、护师担任中级职务期间主持或参与门诊病例及病房查房讨论每周至少 1 次。4.年均完成工作量按贵州省卫生专业技术人员申报高级职务任职资格年均完成工作量要求列表（试行）相应专业要求填写；5.学术成果-论文栏，角色是指“填写独著或第一作者” ，核心期刊请注明“核心期刊版本” ，SCI 论文填写“SCI 及影响因子” 。6.“工作单位推荐意见”栏必须写明推荐对象符合当年评审文件；“单位性质”系指事业、企业、民营；单位所属根据单位隶属关系填写：省级三甲、省级其他、市州级、县级、乡镇、民营。 “申报方式”栏在对应栏目内以“”表示。
