1、诊断学基础,绪 论,常见症状,问 诊,诊 断 步 骤 思 维 方 法,绪论诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。是连接基础医学与临床医学的桥梁。,一、诊断学的内容1、病史采集问诊 2、症状和体征常见症状症状患者对机体生理功能异常的自身 体验和感觉。（即主观症状：自觉到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变）体征患者体表或内部结构发生可观察的改变。（他人能检查到的改变）3、体格检查4、实验检查5、辅助检查,二、诊断学的任务指导学生如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等物理检查方法来发现和收集症状和体征，进而联系异常征
2、象的病理生理基础分析出诊断疾病的某些线索，提出可能发生的疾病。,三、学习诊断学的要求1、能独立进行系统而有针对性的问诊，熟悉主诉、症状体征间的内在联系和临床意义。 2、能以规范的手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。 3、熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的常用临床检验项目的目的和意义。,4、熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。能辨认心肌供血不足、心肌梗塞、房室肥大、期前收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等心电图改变。 5、能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确、文字通顺、表达清晰、字体规范、符合要求的病历。 6、能根据病史、体格检查、实验室 检查和辅助检查所提供的资料， 进行分
3、析、提出诊断印象。,常见症状,主观感觉 主观感觉、客观发现 客观发现,发 热,头 痛,胸 痛,腹 痛,水 肿,咳 嗽 与 咳 痰,咯 血,呼 吸 困 难,心 悸,发 绀,恶 心 与 呕 吐,呕 血,腹 泻,黄 疸,意 识 障 碍,症状,发热体温：恒定的体温是大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢有效控制的结果。正常人一日内体温波动不超过1。口腔温度为36.3-37.2，腋窝温度较口腔低0.5，直肠内温度较口腔高0.5。,病因和机制体温超过正常范围称为发热。内热原是主要的致热物质。感染性多见发热 非感染性,发热,临床表现1、发热过程：上升、高热持续（有不同体温曲线）、下降3期。 2、热度和热期：低、中、
4、高、超高4种热度。 急性发热2周内； 长期中、高热2周以上的中、高热；长期低热1个月以上的持续低热。3、热型：对病因诊断有意义。 稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状 热、不规则热。,发热,常用护理诊断（卫生部护理中心推荐）,1、知识缺乏 2、疼痛 3、焦虑 4、活动无耐力 5、有感染的危险 6、恐惧 7、生活自理缺陷 8、营养失调 9、体温过高,10、清理呼吸道无效 11、睡眠型态紊乱 12、气体交换受损 13、有皮肤完整性受损的危险 14、便秘 15、躯体移动障碍 16、皮肤完整性受损 17、有受伤的危险 18、潜在并发症,护理评估要点1、热度、热期、热型：注意生理影响。 2、伴随症状。
5、3、身体反应。护理诊断1、体温过高；2、体液不足；3、营养失调；4、口腔黏膜改变；5、潜在并发症等。,发热,疼痛机制：理化刺激受损部位的组织释放致痛物质痛觉感受器发出冲动大脑皮层痛觉区疼痛分类：皮肤痛、躯体痛、内脏痛、牵涉痛、假性痛、神经痛 性质：刺痛、刀割样痛、烧灼痛、绞痛、胀痛、酸痛、搏动性痛 程度：隐痛、钝痛、剧痛 过程：间歇性、阵发性、周期性、持续性头痛 胸痛 腹痛,常 见 疼 痛 的 病 因 和 表 现,头痛 的病因复杂，表现各异。1、颅内病变引起的头痛： 颅内炎症深在性全头痛 占位性病变头痛进行性加重伴颅内压增高表现 颅内血管病胀痛、钝痛、跳痛、剧烈痛 颅内外伤 其他；偏头痛、腰椎
6、穿刺或麻醉后头痛 2、颅外病变引起的头痛： 颅骨疾病 颅神经三叉N痛、舌咽N痛、枕N痛 颞动脉炎双颞部剧痛、夜间加重 肌收缩性头痛慢性头痛 眼、耳、鼻、牙源性头痛 3、全身性疾病引起的头痛 4、神经官能症引起的头痛,常 见 疼 痛 的 病 因 和 表 现,胸痛,部位、性质、时间、形式、放 射部位及伴随症状与病因诊断有关。 1、胸壁疾病胸痛局限、固定、局部有阳性体征 2、胸膜及肺部疾病胸痛与咳嗽和深呼吸有关 3、心血管疾病胸骨后或心前区疼痛 4、纵隔疾病胸骨后疼痛,常 见 疼 痛 的 病 因 和 表 现,腹痛,急性腹痛：起病急、病情重、变化快。 1、腹腔内脏器急性炎症疼痛部位与病变部位一致，伴炎
7、症表现。 2、脏器阻塞或扭转阵发性剧烈绞痛 3、内脏破裂突然腹痛及休克 4、急性血循环障碍 5、腹膜急性炎症压痛、反跳痛、 6、中毒、腹腔外脏器及身性疾病 剧烈疼痛与腹部体征不一致,常 见 疼 痛 的 病 因 和 表 现,腹痛,慢性腹痛：起病缓、病程长 1、腹腔内脏器慢性炎症持续性或间歇性钝痛或隐痛 2、腹膜慢性炎症局部或全腹的慢性隐痛或钝痛 3、腹部脏器慢性疾病、肿瘤 4、神经精神因素 5、寄生虫,疼痛的护理评估要点1、疼痛部位 2、性质与程度 3、疼痛发生与持续时间 4、诱发、加重和缓解因素 5、病史 6、伴随症状和体征 7、身体、心理、社会反应,疼痛的护理诊断：1、疼痛 2、焦虑 3、恐
8、惧 4、潜在并发症,水肿过多的液体积聚于组织间隙位水肿,可为全身性与局限性。机制：复杂，主要为钠水潴留、毛细血管小静脉端静水压升高、毛细血管通透性增高、血浆胶体渗透压降低、淋巴回流受阻等。,全身性水肿：浆膜腔内液体积聚过多称为积水，如胸水、腹水、心包腔积液 1、心源性水肿：右心功能不全下垂部位先水肿，逐渐向上蔓延。一定有V压升高。 2、肾源性水肿：肾炎等眼睑、颜面先水肿，以后全身水肿。一定有尿检查异常。 3、肝源性水肿：肝硬变等手、踝常先水肿。一般头面、上肢不肿。多伴有腹水。 4、营养不良性水肿：摄入不足先有消瘦，下肢先水肿，以后向上蔓延、积液。一定有血浆蛋白减少。 5、其他原因：内分泌因素、
9、药物因素、特发性水肿。,病因及表现,局限性水肿：1、静脉回流受阻 2、淋巴回流受阻 3、毛细血管壁的渗透性增加,病因及表现,水肿的护理评估要点：1、水肿程度 2、饮食、饮水状况 3、出入液量 4、原因或诱发因素 5、水肿的身体反应 6、对水肿的认识,水肿的护理诊断1、体液过多 2、有皮肤完整性受损的危险 3、活动无耐力 4、潜在并发症,咳嗽与咳痰,机制：1、咳嗽呼吸道黏膜受刺激，咳嗽中枢兴奋引起。(图）2、咳痰伴随咳嗽向体外排出痰液的动作。病因：1、咳嗽：呼吸道疾病、胸膜疾病、心脏疾病、中枢性因素2、感染、理化、过敏呼吸道黏膜充血、水肿透性增高炎性分泌物、脱落上皮细胞、黏液、尘埃或微生物混合为
10、痰。,表现,表现：1、咳嗽：性质、节律、音色、时间、伴发现象等有利于疾病的诊断和鉴别。性质干咳、湿咳时间、节律长期慢性、发作性、周期性音色金属调、无声（无力）咳、嘶哑咳、短促轻咳、犬吠样咳伴发现象大量脓痰、发热、呕吐、咯血、胸痛、进食咳、哮鸣音,表现：2、咳痰：量、质、色、味、粘稠度对病因诊断有意义。 量少（数毫升）；多（数十至数百毫升）；静置分三层。质黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、浆液血性、血性。色白色、铁锈色、鲜红色、浅绿色、粉红色泡沫样。味无味、臭味、恶臭味。,护理评估要点：1、咳嗽的性质、时间、音色 2、咳嗽与体位的关系 3、痰的量、质、味 4、伴随症状 5、身体反应,护理诊断：1、
11、清理呼吸道无效 2、活动无耐力 3、睡眠型态紊乱 4、知识缺乏 5、潜在并发症,咯血病因、机制： 1、支气管病变：炎症血液渗出或黏膜下小血管破裂 2、肺部疾病：病变侵袭 3、心血管疾病：肺淤血、梗塞、肺A高压 4、血液系统疾病： 5、其他：结缔组织病、急性传染病、特发性咯血,表现：少量咯血痰中带血丝 中量咯血喉痒、胸闷、随之咯鲜血痰 大量咯血满口血液伴恐惧、脉速、呼吸急促、冷汗，重者休克、窒息。,护理评估要点：1、咯血抑或呕血 2、排除上呼吸道出血 3、咯血量 4、原发病 5、体征和伴随症状 6、心理反应 7、并发症,护理诊断：1、有窒息危险 2、有感染危险 3、焦虑 4、恐惧 5、体液不足
12、6、潜在并发症,呼吸困难呼吸困难程度与病变范围、部位、起病缓急、纵隔有无移位有关。肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难中枢性呼吸困难血源性呼吸困难,病因、机制和表现,肺源性呼吸困难： 1、病因：喉与气管狭窄、肺部病变、胸膜病变、胸廓病变、呼吸肌功能障碍等。 2、分型：吸气性、呼气性、混合性 3、机制和表现： 吸气性：呼吸道梗阻所致轻者呼吸徐缓而深，重者“三凹征” 呼气性：肺组织弹性减弱及小气管痉挛所致呼气缓慢延长、费力，常伴哮鸣音。 混合性：呼吸面积减少、气体交换障碍、因疼痛呼吸运动受限呼吸频率增加、深度变浅，常伴呼吸音改变。,病因、机制和表现,心源性呼吸困难特点：1、有严重的心脏病（急
13、性左心功能不全因肺淤血引起夜间阵发性呼吸困难；右心功能不全因体循环淤血致呼吸困难） 2、混合性呼吸困难：劳累时发生或加重，卧位时加重，端坐呼吸。 3、肺底罗音 4、X线检查心影异常、肺有淤血 5、静脉压正常或升高，臂舌循环时间延长,病因、机制和表现,中毒性呼吸困难：1、酸性代谢产物增多酸中毒大呼吸Kussmaul呼吸） 2、感染时血中毒性代谢产物呼吸加快 3、巴比妥类抑制呼吸呼吸迟缓,病因、机制和表现,神经、精神性呼吸困难（中枢性因素）：1、呼吸中枢血流减少或直接受压力刺激呼吸慢而深，可有节律改变 2、情绪激动呼吸加快 3、癔病呼吸浅快（60-100次/分），继发呼碱。 4、神经官能症叹息样呼
14、吸，无客观表现,病因、机制和表现,血源性呼吸困难：1、红细胞变性或携氧能力降低呼吸急促而深 2、缺血或血压下降呼吸增快,呼吸困难的护理评估要点：1、呼吸困难的程度（5度）、对日常生活自理能力的影响 2、发生速度和持续时间 3、伴随症状 4、心理反应,护理诊断：1、低效性呼吸型态 2、活动无耐力 3、语言沟通障碍,心悸病因、机制、表现 1、心脏搏动增强：生理性、病理性因素心脏收缩力增强排血量增加心跳、心慌伴心前区不适感。 2、心律失常：过速、过缓、不齐 3、心脏神经官能症：植物神经功能失调心脏血管功能紊乱伴神经衰弱症状。与精神因素有关。,护理评估要点：1、发作频率、性质、程度 2、原因、诱因 3
15、、身体反应 4、心理反应,护理诊断：1、活动无耐力 2、恐惧 3、潜在并发症,发绀病因、机制：1、还原血红蛋白增多：5g/100ml。（严重贫血虽重度缺氧但无发绀） 2、异常血红蛋白：高铁血红蛋白达3g/100ml或硫化血红蛋白达0.5 g/100ml。,表现：1、中心性发绀：心肺疾病引起的全身性发绀。（肺性、心性混血性） 2、周围性发绀：周围血循环血流障碍引起的下垂及末梢部位发绀。 3、混合性发绀：上述并存，如心功能不全。 4、异常血红蛋白性发绀：发绀，无呼吸困难。,护理评估要点：1、发绀程度 2、中心性抑或周围性 3、伴随症状,护理诊断：1、活动无耐力 2、低效性呼吸型态 3、气体交换受损
16、,恶心与呕吐机制： 呕吐中枢在延髓，由神经反射中枢和化学感受器触发带两部分组成。 刺激呕吐中枢呕吐 刺激触发带呕吐中枢呕吐 刺激末梢N呕吐中枢呕吐周围性呕吐（反射性呕吐）,中枢性呕吐,病因、表现：1、中枢性呕吐：颅内压增高、前庭功能障碍、药物性、代谢障碍、内分泌疾病、精神因素。颅内压增高所致为喷射状呕吐。 2、反射性呕吐：咽部刺激、胃源性、肝胆胰与腹膜疾病、心血管疾病、其他*胃源性吐后轻松；肝胆胰与腹膜疾病吐后不舒适。,护理评估要点：1、呕吐抑或反食 2、发生的时间、诱因 3、呕吐方式 4、程度与吐物性状 5、伴随症状 6、身体反应,护理诊断：1、舒适改变 2、体液不足 3、营养失调 4、潜在
17、并发症,呕血病因： 消化系统疾病（食管、胃、十二指肠、肝胆、胰）、血液病、急性传染病、其他*呕血最常见的疾病是消化性溃疡、肝硬变食道胃底V曲张、破裂及急性糜烂性胃炎。,表现：1、呕血与黑粪：幽门以上胃、食道出血以呕血为主，幽门以下以黑便为主。一般呕血均伴有黑便。 2、失血性贫血症状：失血800-1000ml时，有头晕、乏力、眼黑、耳鸣、出汗、心悸、气短、食欲不振、面色苍白、心率快等。短时大量出血可有失血性休克表现。 3、发热：出血24小时内，38.5。,护理评估要点：1、出血部位（与咯血鉴别） 2、出血量 3、病因、诱因 4、出血是否停止 5、心理反应,护理诊断：1、组织灌注量改变 2、活动无
18、耐力 3、恐惧 4、知识缺乏 5、潜在并发症,腹泻机制：肠道黏膜分泌物增加、肠腔渗透压升高、吸收障碍、肠蠕动加快等。（小肠腹泻、结肠腹泻）病因：病程2个月内为急性，超过2个月为慢性腹泻。1、急性腹泻：细菌性食物中毒、其他微生物或寄生虫感染、植物动物及药物急性中毒、全身性疾病、饮食不节等其他原因。（炎症引起者称渗出性腹泻） 2、慢性腹泻：急性、胃胰肝胆源性、肠源性 全身疾病,表现：1、急性腹泻：起病急、排便次数多、量大、呈稀便，常伴腹痛或里急后重。脱水、电解质紊乱、代酸。 2、慢性腹泻；排便数次、伴或不伴腹痛，粪便常含黏液、脓血、脱落细胞。营养障碍、体重下降。,护理评估要点：1、腹泻程度 2、诱
19、因 3、伴随症状 4、身体反应 5、心理社会反应,护理诊断：1、腹泻 2、体液不足/有体液不足危险 3、营养失调 4、有皮肤完整性受损的危险 5、焦虑,黄疸血液中胆红素浓度增高，致皮肤、黏膜黄染称黄疸。分溶血性、肝细胞性、阻塞性三类。,病因与机制 1、溶血性黄疸：血管内外溶血因素红细胞大量破坏，血中非结合胆红素增高超过肝脏处理能力，潴留在血中。 2、肝细胞性黄疸：多种原因肝细胞变性、坏死，摄取、运载、酯化、排泄胆红素的功能减退，不能将非结合胆红素全部转化为结合胆红素，使非结合胆红素增高；同时未受损肝细胞所转化的结合胆红素不能排入毛细胆管而反流血中。3、阻塞性黄疸：肝外胆管、胆总管梗阻胆汁排出障
20、碍；肝内毛细胆管、小胆管阻塞胆汁淤滞。 梗阻近端胆管内压增高，小胆管扩张破裂胆汁反流入血。,表现 1、溶血性黄疸：轻度黄疸，常伴贫血、脾大。非结合胆红素增加，结合胆红素占总胆红素20%以下；尿胆原、尿胆素增加。 2、肝细胞性黄疸：黄疸，皮肤可有瘙痒。伴肝细胞损害表现（肝区不适、疼痛、乏力）、严重昏迷等。非结合及结合胆红素均增加，结合胆红素占总胆红素35%以上；尿胆原、尿胆素增高、尿胆红素试验阳性。 3、阻塞性黄疸：黄疸较严重，呈持续性。皮肤瘙痒。粪便色浅、尿色深。可脂肪泻，肝大。总胆红素增高、结合胆红素增多，结合胆红素占总胆红素的50%以上。尿胆原减少，尿胆红素阳性。,护理评估要点：1、是否真
21、性黄疸 2、皮肤色泽、伴否瘙痒及程度，粪、尿颜色 3、病因与诱因 4、伴随症状 5、身体反应 6、心理反应,护理诊断：1、舒适的改变 2、有皮肤完整性受损的危险 3、自我形象紊乱 4、焦虑,意识障碍高级神经中枢活动受限、处于抑制状态。 机制：大脑皮层弥漫性损害、 脑干网状结构的上行系 统阻断。,病因： 1、感染因素： 2、非感染因素：脑部疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病、血液病、中毒、物理损伤表现： 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅、中、深）。谵妄,护理诊断： 1、急性意识障碍 2、清理呼吸道无效 3、有误吸的危险 4、有外伤的危险 5、营养失调,护理评估要点： 1、意识障碍程度 2、身体反应
22、,护理诊断：6、有皮肤完整性受损的危险 7、有感染的危险 8、躯体移动障碍 9、有废用综合征的危险 10、口腔黏膜改变 11、完全性尿失禁 12、排便失禁,问诊的内容即住院病历所要求的内容。 1、一般项目：姓名、性别、年龄 2、主诉：最主要的症状体征及其从发生 到就诊的时间。 3、现病史：患病后的全过程。即起病情 况及时间、症状特点、伴随症状、病情演变、诊治经过、一般情况。 4、既往史：既往健康状况、曾患疾病、外伤、手术、接种、过敏,问诊,问诊,5、系统回顾：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态 6、个人史：经
23、历、职业、习惯与嗜好、不洁性交史。 7、婚姻史： 8、月经及生育史：初潮年龄 行经期/周期 LMP或绝经年龄；妊娠与生育次数和年龄 9、家族史：遗传病等。,诊断疾病的步骤1、搜集资料：病史、体格检查、化验及辅助检查2、分析综合资料、形成印象：综合归纳、分析比较、去伪存真、由表及里、形成初步诊断。3、验证或修正诊断：根据初步诊断安排必要检查、随时提出问题、不断反思予以解释，以确定、补充、修正或排除诊断。,诊断疾病的步骤和临床思维方法,诊断疾病的步骤和临床思维方法,临床思维方法是对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。,1
24、、从解剖的观点，有何结构异常？ 2、从生理的观点，有何功能改变？ 3、从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 4、考虑几个可能的致病原因。 5、考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 6、提出1-2个特殊的假说。 7、检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 8、寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 9、缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 10、提出进一步检查及处理措施。,思维的10个步骤,思维方法,思维方法,诊断思维的基本原则1、实事求是 2、“一元论” 3、用发病率和疾病谱观点选择诊断 4、首先考虑器质性疾病的诊断，后考虑功能性疾病。 5、首先考虑可治的疾病，不忽略不可治或预后不良的疾病。 6、简化思维程序。,思维方法,临床思维的误区常见误诊、漏诊的原因1、病史资料不完整，不确切。 2、观察不细致或检验结果误差。 3、先入为主，主观臆断。 4、医学知识不足，缺乏临 床经验。,临床诊断的种类、内容和格式,种类1、直接诊断 2、排除诊断 3、鉴别诊断,内容1、病因诊断 2、病理解剖诊断 3、病理生理诊断 4、疾病的分型与分期 5、并发症的诊断6、伴发疾病诊断,临床诊断的种类、内容和格式,格式 例：慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病室性早搏肺心功能失代偿期肺性脑病龋齿,
