1、关于欧洲五国医院与家庭医生竞争的政 策分析 辛欣 石超明 武汉大学政治与公共管理学院 摘 要: 该研究简述了法国、德国、荷兰、挪威和葡萄牙这五个欧洲国家之间影响医院和 家庭医生竞争的政策。五个案例在描述政策和实证分析的方法上具有异同点。为 了促进医疗质量的竞争, 医院鼓励患者支付固定的医疗费用, 但是不同国家有 不同的定价方式。 医疗服务价格可以由集体协商的政治过程决定, 也可以由医保 方和供方协商决定, 或者主要由供方的成本所决定。 家庭医生之间的竞争因国家 而异, 在某些情况下因供方不足或者准入门槛不同而受限。 对于渴望减少碎片化 护理的慢性病患者, 也有许多创新性的实例。 竞争主体一般对
2、私营 (民营) 医院 的合并具有管辖权, 但是评估兼并行为对 (医院) 质量的潜在影响仍然是一个 关键的挑战。总体而言, 这项研究强调了在医疗保健领域竞争政策方法的多样 性。 关键词: 竞争; 患者选择; 医院; 家庭医生; 质量; 作者简介:辛欣, Email: 作者简介:石超明, Email: 1 前言 政府介绍了几个欧洲国家卫生部门的竞争因素。 竞争是一个多方面的过程, 在这 个过程中生产者通过提供更具有吸引力的价格与质量的组合来吸引竞争对手的 顾客。 在传统市场中, 这一过程会产生更高的效率从而进一步降低价格, 消费者 则能够受益于更低的价格、更好的产品满足程度和更多样化的产品种类。同
3、时患 者也能够更好地选择提供者为其提供医疗服务。 医疗保健市场的区别在于通常由公共或私人保险的第三方服务进行付费从而缺 乏控费意识, 医疗保健提供者可能会竞争保险公司的业务, 而不是为患者争取 权益。根据保险机构的目标和其提供的合同, (医疗服务) 提供者也许不关心 (是否) 吸引更多的患者。在医疗保健领域, 不仅是竞争的目标, 机制方面也存在着差异。 如果由保险机构定价, 那么供方就只能在 (医疗服务) 质量层面进行 竞争。但是患者很难去判断医疗保健的质量。因此, “我们想从竞争中获得什 么”这个问题在医疗保健设置方面并不是很容易回答, 而且与其他部门进行类 比可能会失败。 在医疗保健行业,
4、 制度上的细节是非常重要的, 而且因服务和国 别的不同而有所差异。 制度细节和竞争内涵的多样性激励着这项研究。我们阐述了法国、德国、荷兰、 挪威和葡萄牙这五个国家是如何实施和推动政策性竞争的。 由于其他服务上的安 排, 尤其是药品的安排, 导致了新的独立的问题, 因此我们只将关注点放在了 首要 (家庭医生) 和次要 (医院) 服务上。 一般来说, 医疗保健市场中的竞争政策似乎是基于接受“竞争在潜移默化中降 低价格、提升质量”这个观点的。这个观点虽然不够完整, 但是仍然得到了一些 来自医疗保健服务的经济模型的认可。 值得一提的是, 大多数模型都表明当供方 面临价格管制时, 激烈的竞争能够促进质量
5、的提升。 引入旨在增加竞争的政策是 一个普遍的行为, 但是正如在不同环境中竞争不同, 政策的反应也不尽相同。 2 材料与方法 我们关注了选中的五个国家 (法国、德国、荷兰、挪威和葡萄牙) 的详细的案例 研究, 以反映在融资安排 (社会保险与税收制度) 、供方所有权、监管框架、家 庭医生的把关和患者选择供方的能力等方面的差异。 这些案例研究由独立学者按 照共同的模板撰写, 一同构成了健康政策特刊的剩余部分。 表1简要概述了健康保健系统和政策的突出特征。 表1 关键政策概述 下载原表 3 结论:回顾政策和相关实证证据 3.1 患者对医院的选择性增加 一些国家放宽了患者在选择健康服务提供者时的限制。
6、挪威自 2001 年起, 患者 就被给予了选择医院的权利, 而不是转入最近的医院。 为患者提供其选定程序的 等待时间信息, 而且从 2012年开始, 医院质量指标也出版公布。2015 年, 通过 取消对医院数量的限制和允许私营提供者治疗公费患者使得患者选择权进一步 扩大。 现在患者被允许选择其他地区的医院, 在本地区可按病种付费, 在异地同 样也可以, 这就使得跨区域的流动性增加。 患者的选择能够影响在医院的等待时 间) , 同时更多的选择有助于等待时间的减少。 在法国, 患者传统上可以自由选择医院。 近期的政策通过提供关于质量和医院活 动过程措施公共信息来促进医院选择。 在荷兰, 政府强制公
7、布医院的等候时间, 标准化死亡率等结果。 证据显示实施血 管再造的患者更可能选择有着良好声誉的医院 (无论是整体实力还是在心脏病 学的权威方面) 和较低再入院率的医院进行治疗。 髋关节置换的患者在选择医院 时会考虑医院的信誉、等候时间, 以及可及性等方面的因素。 在德国, 医院需要公布质量报告。 然而, 患者并不能很好地理解这些冗长的文件, 而且其提供的信息也十分有限。 虽然有一些疾病基金提供在线指导, 但是仍然没 有供患者比较各家医院相关信息的官方平台。 一些医院自愿公布其质量数据, 一 项研究发现, 如果医院质量高于平均水平, 则会吸引更多的患者前来就医。 在葡萄牙, 患者由于地理上的可及
8、性局限于对医院的选择。对于某些选择程序, 如果患者的等待时间超出了预先确定的最大时长, 那么他们可以选择不同的医 院。医院相关的诊疗质量信息也十分有限。基于公立和私立医院的自愿性评估, 卫生监督管理局对其进行三星级等级评估加以分级。 3.2 医院采取不同形式的竞争 法国的2 660家医院中, 私立医院占1 030 家, 提供了60%的医疗服务。患者自 付率低, 仅占到了医院支出的 3%。2005年之前, 公立医院的收入由历史依据确 定。2005 年到2008 年间, 分阶段对公立医院和私立医院实行按病种付费制度。 尽管公立和私立医院争夺着同样的患者, 但是公立医院的按病种付费价格非常 高。私立
9、医院质疑公立医院的高价格违反了欧洲国家援助法。 在引入按病种付费制度时, 公立医院似乎已经对竞争做出了回应。 在引入该制度 之前, 公立医院的住院率上涨得比私立医院快。2005年至2008年, 按病种付费 的引入扭转了这一趋势。和私立医院进行竞争的公立医院的住院时间减少了 4.4% (0.24天) , 而没有私营竞争对手的公立医院则没有发现任何影响。公立 医院将可及性扩大到两分钟, 约为患者行程时间的中位数 (22分钟) 的9%, 并 且通过提升自身质量来应对竞争对手质量的提高。 由于采用按病种付费制度, 医疗服务价格是固定的, 但是私营个体医生和专家 却可以通过为患者提供咨询而收取超出管理费
10、用的额外费用。最高费用在 1990 到2010 年间翻了一倍。有证据表明这些医生在价格方面进行竞争。 自从2000 年按病种付费取代了固定收入制度之后, 荷兰医院的竞争十分激烈。 每位患者都被归类到了诊断治疗组合 (DTC) 中。有关诊断治疗组中 A段费用价 格由荷兰健康保健管理局所设定, 这涉及更为复杂的护理保健。诊断治疗组合 (DTC) 剩余的 B段费用由保险机构协商谈判, 例如髋关节置换术和白内障手术。 在2005 年到2012年间, B段的服务从10%扩大到了 70%。 保险机构可以和医院签订选择性的合同, 同时形成了有限的供应商网络以获得 更优惠的价格和更高的质量。 为了向承包商提供
11、服务, 保险机构还可以采用网络外费用分摊的方式:即患者如果选择保险网络之外的医院就诊, 则不能够得到全 额偿付。自2009年起, 如果患者选择服务网络以外的医疗机构就诊, 那么保险 公司可以免除年度免赔额。总而言之, 这种选择性的合同仍然不太常见。这也许 是因为患者会质疑限制性网络的保险机构是否会提供质量优良的保健服务。 此外, 保险公司在多大程度上可以限制偿付非承包医疗服务, 这仍然有很多制约因素。 按病种付费系统引起了人们对总支出的担忧。2011年, 政府推出了一个宏观预 算工具, 以保证每年医院支出不会超出现有预算。 如果采用这样的工具, 政府就 可以要求医院按照市场份额来偿还超额收入。
12、 由于利益相关者 (保险机构, 政府 和提供者) 承诺在 20142017 年, 年度支出增长 1%, 因此并没有使用这一方 法。 在与单独的供应商进行谈判时, 这个百分比被用作参考点, 这很有可能减弱 对竞争的激励作用。 德国患者在历史上具有自由选择权。医院由按病种付费支付来争取患者。按病种 支付的税款因州而异, 由疾病基金和医院之间的州一级的谈判决定。 付费方和提 供者由国家疾病基金和和德国医院联合会等团体机构组织组成, 并拥有强制性 的会员资格和特殊的法律地位。 疾病基金会和各医院之间在医院的层面上对数量 和质量进行谈判。医院主要限于为住院患者提供护理和为门诊患者提供手术。 在私营机构,
13、 专家提供门诊护理, 付费通过集体协商由疾病基金会分别谈判决 定。 专家由17个地域协会代表组成, 他们从疾病基金会那里获得调整后的津贴, 然后将其分发给各自的成员。 一旦超过支付金额, 那么医生将会面临目标预算大 幅减少的困境。 疾病基金会可以和提供者, 尤其是门诊护理提供者之间签订选择性合同。 合同能 够对在集体谈判协商中已经商定的服务进行补充或者替换。 选择性合同的目的在 于提高质量, 并以此为依据在患者护理过程中实现更好的协调与合作。例如在 2002年疾病基金会引入的一些慢性 (哮喘、乳腺癌、慢性阻塞性肺病、糖尿病、 缺血性心脏病) 的疾病管理计划。患者自愿参与。2012年有超过10
14、000 个方案, 覆盖了716万名患者。 门诊服务提供者通过按项目付费, 按人头付费和混合付费 结合起来进行报销。付款方式协商决定, 合同保密。对 II型糖尿病的评估报告 显示, 这对患者的结局和生存率有着积极的影响。 对慢性阻塞性肺病的评估报告 显示, 发病率和过程质量得到了改善, 但是成本却比较高。 选择性合同的另一种形式是综合护理合同。 这些合同旨在通过病例管理和协调病 人来克服跨部门的障碍。合同涵盖特定人群, 例如中风或者置换髋关节的患者。 他们可以将提供者水平地整合 (例如在门诊护理中) , 或者对其进行跨部门垂 直整合 (例如住院和门诊护理) 。在20042008年间, 1%的门诊
15、医师资金用于 这些合同。20082012 年, 约有6 400份合同。覆盖患者从 166万人增加到 192 万人。疾病基金会同单一或网络提供者进行协商谈判, 其中包括康复护理提供 者。付款方式可以是服务项目付费, 也可以是按服务人次付费。患者自愿参与。 然而人们对这些合同的有效性还是知之甚少。 在挪威, 作为混合支付系统的一部分, 医院自 1997 年以来采用按病种付费系统, 其中价格最初只占治疗费用的 30%。 这个份额在 1998年增加到了40%, 从那时起一直在40%到60%之间波动, 目前是50%。医院还根据其健康地区的人口统计资 料获得了一批款项。 按病种付费价格最初只涉及公立医院的
16、住院护理, 后来扩大 到门诊护理和私营医疗机构。2001年的患者选择改革之后, 对于患者的直接竞 争才变为可能。 在葡萄牙, 公立医院由按预计的患者数量和预定的按病种付费价格的计算出的 总预算提供资金, 以便医院的收入不会随着治疗数量的变化而发生变化。 公立医 院有居民居住的区域被定义为可及区。 具有高度专业化的护理的选择会有专家介 入。自2012年以来, 在公立医院内等候时间超过预定时间的患者会选择另一家 其认可的公立医院, 或者选择私立医院。 最重要的是原来的医院需要支付治疗费 用, 从而创造出强有力的动机使等候时间控制在最大限度范围内。有证据表明, 该政策有助于缩短一系列治疗的等候时间。
17、2016年立法会上介绍了选择程序时 的一些选择因素。 3.3 家庭医生甄选和竞争的政策可能有争议 一些国家也扩大了患者选择的范围和家庭医生之间的竞争。在挪威, 从2001年 起, 个人能够自由地选择他们的家庭医生, 并且可以在一年之内更换两次家庭 医生。家庭医生能够将他们的名单人数固定在 500到2000名患者之间, 一旦达 到设定的范围就可以拒绝额外的患者。家庭医生选择改革伴随着付款方式变动, 所以医生的薪酬是由按人头付费和咨询服务费等方式支付的。 家庭医生的收入由 30%的按人头支付费用和 70%的按项目支付费用组成。患者需要以组合的方式进 行付款。改革增加了家庭医生咨询和患者的满意度,
18、同时将咨询等候时间从 8.3 天缩短到7.2天。 在竞争激烈的市场中实行家庭医生制度 (通过患者名单来选择 代理人) 具有较高的二级转诊率。 试图消除对家庭医生竞争的限制在荷兰一直很有争议。1998年前, 家庭医生在 合约条件下进行集体谈判, 通过协议和规范准入调节来划分市场。1998 年引入 “荷兰竞争法”时, 家庭医生需要接受竞争管理机构的审查。 国家家庭医生联合 会申请免除卡特尔禁令, 该禁令在2001年逐渐废除。2005年出现了家庭医生的 罢工。2011年竞争管理机构向家庭医生协会罚款 700万欧元。联合会正式反对, 虽然在2012年, 其承认过地区家庭医生协会不会就价格, 数量和服务
19、水平进行 集体谈判。 由于竞争管理机构未能提供充足的证据表明该协会通过限制竞争来损 害降低质量, 所以法院在 2015 年取消了罚款。 虽然健康保险机构可以有选择地与家庭医生签订合同, 但是由于价格受到高度 监管, 因此这些机构并没有这样做。 患者注册单一家庭医生的做法和有选择性的 签约也许能够结束长久以来的这种关系。 在德国, 2012 年共有 46%的执业医师是家庭医生, 54%是专家。患者通常不用见 家庭医生就可以咨询专家。然而, 从2007年以来, 疾病基金要求签署家庭守门 人制度合同, 是一种有选择性的合同形式, 一个合作伙伴包括该区域超过 50% 的家庭医生, 通常是德国家庭医生协
20、会, 或者是与地区医师签订合同的协会。 目 的是改善护理协调关系和降低成本。 有91个合同涉及覆盖了400万患者的16500 位家庭医生。合同采用按人头付费 (每位患者 60欧元) 和按项目付费相结合的方式。初步评估表明, 这项合同的签订使得住院率减少, 危险药物的用量减少, 从而使得患者满意度提高, 但是需要更多医生的参与, 使得药物开支加大, 对 成本的影响也变得模糊。 在法国, 对患者选择家庭医生没有任何限制。66%的家庭医生是自由职业者, 并 且采用按人头付费的方式。 大多数医生需要支付管理费用, 有些需要支付高于规 定水平的管理费。自 1991年以来, 家庭医生的过度收费行为受到了制
21、约。 在葡萄牙, 如果名单上面有名额的话, 患者可以根据名单自由选择家庭医生。 然 而, 这种选择受到过度需求的严重制约。 当所有本地名单满员之后, 一些居民就 没有家庭医生了。患者支付由政府规定的用户费用, 但是在自费付款的情况下, 可以求助于私人企业。 3.4 大多数医院并购都经过竞争管理机构批准 法国没有出现过公立医院的并购案例。自从 1995年以来, 私立医院之间出现过 90起合并, 大多都是小型或者中型的医院。所有的合并都是未经对质量上可能 出现结果的进一步调查, 就得到了竞争管理机构的批准。 自从实行价格管制以来, 竞争管理机构就计算了当地市场的份额, 来进一步评估合并医院是否会降
22、低质 量。在私营提供者有限的地区, 公立医院的压力足以维持竞争。市场主要划分为 产科, 手术和长期护理等服务项目。主要诊断分组的类别已经被确定。定义 30 分钟驾驶时间能够到达的地区为可及区域, 尽管该区域能根据服务进行扩展。 在荷兰, 截至2015 年, 27家医院中的26家已经通过首次或者实质性的评定而 被批准并购。竞争行为的一般法则被应用到医院中。一些人认为医院的合并政策 太过于宽容。 虽然能够计算市场份额, 但是仍有人认为这还是有问题的, 因为如 果医院之间的质量差异不对患者透明公开的话, 患者会基于市场份额, 而非真 正的意愿进行流动。 因此, 竞争管理中并没有具体规定地域市场的规模
23、, 这是为 了让参与合并者能够适当减少竞争。 只有禁止合并, 合并的医院才能变成强有力 的竞争者, 保险机构才能在与提供者进行谈判时拥有更多的选择。 在德国, 医院兼并受到反垄断法的制约, 一旦兼并公司获得超过 40%的市场份 额或者兼并导致集中度不足 (3 家或者更少的公司占据 50%的市场份额, 或5家 或者更少的公司占据 66%的市场份额) , 那么并购行为就会被禁止。竞争管理者 根据基于患者流动和时间成本的可比较服务 (例如, 急性或者康复护理) 来定 义市场。在2004到 2014年间, 182起并购被批准, 7起被禁止。最大的并购案 是接管私营链条上的 40家医院。 最初涉及43
24、家医院, 但是在管理方提出质疑后 减少了数量。 在葡萄牙, 竞争管理机构对私营医院具有管辖权。 大多数决策都涉及大医院对位 于中型城市的小医院的收购。 卫生监督局会提出意见, 但是这对竞争管理者来说 并没有什么约束力。在国家卫生服务体系内的医院合并被看作是行政行为。不同 地区私营医院的合并不影响市场集中度, 也没有引起什么关注。 在挪威, 竞争法不适用于国有卫生企业。 私立非营利医院或者私立营利医院会受 到竞争诉讼, 但是相关案例少之又少。 3.5 私营部门的参与广泛普及 不同国家私营部门的参与情况有所不同。 在德国, 法国和葡萄牙, 公共和私营提 供者进行了有机的结合。 2014年, 德国公
25、立医院的比例约为 30%, 私立非营利医 院达到35%, 也有35%的私营医院, 其中许多是连锁型的。在法国, 私立医院提 供了60%的手术, 并与公立医院并存。在挪威, 大多数的医院都是公立的。有一 些为公共患者提供保健服务的私立非营利医院, 也有一些私立营利性医院针对 特定治疗签订了合同。 在葡萄牙, 私营提供者能够同时为公费和自费患者提供服 务。 公费治疗方案的价格由国家卫生服务和私营医院共同协商决定, 其中后者经 常组成专业协会的形式。自费治疗方案的价格则由与健康保险公司的谈判决定。 私立医院在服务的价格和质量方面进行竞争, 以便赢得与保险公司或者健康子 系统之间的合同。 尽管葡萄牙的
26、医院之间的竞争受到了一定的限制, 但是自从2011年通过招标流 程以来, 市场中的竞争依旧十分激烈。卫生部正在开发招标合同的电子平台。例 子包括药品和医院产品。自 2000年建设新医院就有了公私合营模式 (PPP) , 这 是市场竞争的另外一种形式。 公私合营模式下的私立医院是国家卫生服务体系的 一部分。 除了在基础设施方面尽可能给予创新的空间, 降低成本和提升质量之外, 一个关键的因素是将临床服务纳入其中。每个公私合营项目包含一份涉及建造, 运营和对基础设施进行维护的合同, 这份合同持续 30年, 一项临床服务管理的 合同持续10年并尽可能更新。挑选私营合作方的招标过程包含密封标书的第一 阶
27、段, 和两个投标人竞标的第二阶段。 第一批公私合营模式覆盖了十家计划新建 医院, 其中四个现在开业运营。在首个十年期内没有重大的谈判。质量由合同中 所规定的具体指标控制, 对不遵守合同规定的公共部门则可以对其进行罚款。 4 讨论和重点政策教训 旨在提高健康部门之间竞争的政策可能侧重于需方 (患者) 或供方 (医院和家 庭医生) 或两者。 例如, 患者选择政策旨在消除对患者而言可用供方的限制, 并 进一步鼓励他们提高质量。 影响医院收入的政策, 如按病种付费机制, 在供应方 面表现得十分明确, 但是和患者之间产生了联合的现象。 更明确地提供医疗服务, 与患者的选择也息息相关, 因为按病种付费能吸
28、引到更多的患者, 这样对医院 才是有利的。 政策的影响进一步由市场结构调节, 市场结构则反映了供方在地理 上的分布情况 (例如, 乡村和大城市) 以及时间分布, 就如供方在整合, 兼并 和关闭浪潮中带来的影响。 旨在提高竞争的政策因此被认为是针对患者, 供方和 其互动市场而形成的一个很好的相互依存工具的组合。 在法国、挪威和荷兰, 基于公共领域信息公开的患者选择政策越来越受欢迎。在 荷兰, 一些证据表明需求对这些已经发布的质量指标进行了回应。 在挪威, 患者 有可能在患者选择政策的引导下绕过当地医院。 这些发现与主要来自美国和英国 现存有限的实证文献是相一致的, 这表明与医院之间的距离是影响选
29、择的关键决定因素。 虽然有较高质量的医院会吸引更多的患者, 但是在需求的质量弹性相 当的情况下, 患者对质量较高的医院的选择比较少。 经济社会地位较高的患者更 有可能选择质量较高的医院。 在公共领域所提供的质量指标存在设计问题。 不同国家产生的信息在数量和类型 方面都会有所不同。例如, 法国就只提供质量的过程衡量方法。 患者选择政策仍然处于发展的初期阶段。 在制定指标方面范围宽泛, 从而使得患 者的可及性和进行选择的相关性都得到了提升。 由于医院中的患者选择多出现在 (患者) 咨询其家庭医生时, 甚至是在没有守门人的系统中, 因此政策设计也需 要将家庭医生的角色考虑进来。 除了葡萄牙, 其他国
30、家针对公费患者都有医院的医疗质量竞争。 相比之下, 在葡 萄牙, 患者往往被局限于当地的医院。竞争的程度和制度设置差别很大。政策制 定者针对医院的竞争出台了一系列的政策选择, 尤其是在定价方面。 比如说, 在 法国, 价格是固定的, 并经由集体协商决定。 在荷兰, 价格受制于保险机构和医 院之间的谈判。在德国, 价格则由保险机构和专业协会的商议共同决定。 按病种付费的价格通常反映医院在过去的平均成本水平。 但挪威并非如此, 挪威 的价格仅仅反映了平均成本 40%60%的水平, 其主要是每年通过政治过程由议 会决定。 低于平均成本的按病种付费价格也许在减少过度激励方面有一定的作用, 这是按病种付
31、费系统所共同关注的一个问题, 但是同时也隐藏了由于来自吸引 额外患者所产生的边际收益减少而导致的质量竞争, 这也许是很消极的一个现 象。 在荷兰, 对支出的担忧已经导致了一种宏观预算工具的推行, 当超出目标支 出时, 该工具能够惩处所有的医院。 在实践上, 这意味着健康保险机构也引入了 支出上限, 这一工具反过来也会降低医院对质量竞争的激励。 在德国, 尽管价格 由共同协商决定, 但是医院的数量没有限制, 原则上, 医院还是会进行质量竞 争。 一般而言, 案例中鲜有证据显示医院竞争是否在固定价格管制下或价格谈判时 提高了质量 (如在荷兰) 。 唯一的例外就是法国, 因为有证据表明公立医院和私
32、立医院在治疗公费患者时的确存在争夺非价格属性患者的现象。 尽管似乎有普遍 地支持刺激医院质量竞争的政策存在, 但是也有不少的担忧。 特别是在法国, 竞 争可能阻碍了合作的开展。 同时一直有各种各样的尝试, 想要将医院之间的竞争 与合作和引导及协调公立医院的教学医院联合起来。 关于家庭医生的选择和竞争政策得到了各国的支持。挪威于 2001年引进家庭医 生选择政策, 并且将其与按服务项目付费模式相结合来调整患者和医生的激励 作用。 有证据表明该政策使得家庭医生在患者中更加具有积极回应度。 相比之下, 在荷兰, 由竞争当局做出的取消对家庭医生准入限制和竞争限制的尝试受到了 家庭医生的强烈抵制, 并引
33、发了诸多争议。 这个例子突出强调了当制定这一类政 策时, 政治过程的重要性。 在葡萄牙, 法国和德国的系统中, 家庭医生的选择方面没有正式的限制。 然而在 葡萄牙, 由于家庭医生的短缺使得选择严重受限, 由此一来许多患者未能向家庭医生进行注册。在挪威、荷兰和葡萄牙, 家庭医生扮演着十分重要的守门人角 色, 然而在法国这一角色的作用则相对弱一些。 在德国, 守门人限制仍然在发展 过程中。有一些证据表明, 已注册守门家庭医生的患者接受了较少的住院治疗, 但令人惊讶的是, 他们却更为频繁地进行专家咨询。 一些国家, 像德国和荷兰, 最近引入了具有创新性的针对慢性病的患者的选择 性合同。其目的是解决护
34、理路径的细分问题。不同于一般意义上的市场, 是市场 竞争的一种新形式。各国的安排有所不同。在荷兰, 健康保险机构与家庭医生网 络进行了签约。在德国, 疾病基金会和日间护理服务提供者签约。仍存在未解决 的设计问题。 横向竞争可能通过增加护理途径的分割来阻碍垂直整合, 但是政策 制定者能够在综合护理提供者之间引入垂直竞争。 医院之间的竞争越来越受到来自竞争主管部门的审查。 甚至在一些国家, 即使医 院的按病种付费的税率是固定的, 医院不可以在价格方面进行勾结, 但是有人 担心质量会因合并而受到影响。在法国、挪威和葡萄牙, 公立医院之间的合并被 看作是行政行为和公共服务的内部重组, 而非来自竞争管理
35、机构的授权。 私立医 院并不是这样, 尽管绝大多数协议的并购已经得到了批准, 但是市场仍然能够 从剩余的对手那里进行充分的选择和竞争。 少数情况下, 如果当潜在的质量下降 引起了大范围的关注, 那么合并则会被叫停。 但是测量质量和预期的合并结果在 未来仍然会是评估合并的关键问题。 免除公立医院免受竞争管理机关审查的理由 尚不清楚。 医院竞争政策鼓励医院在质量方面进行竞争, 这似乎是基于公立医院 和私立医院合并而会对质量造成影响这一问题的自然关切。 不同国家公立医院和私立医院规定的组合也有所不同, 而且在质量方面所有权 影响的证据也呈现出混合的状态。在法国, 德国和葡萄牙 (其在挪威程度较低)
36、, 公共和私营提供者共存并争取同样的患者。 法国有一个充满争议的问题, 即在当 前私营提供者收入较少的情况下, 两种类型的提供者是否应该缴纳和按病种付 费同样数额的税率。 它提出了这样一个普遍的问题, 当不同类型提供者对待公费 患者时, 什么是合理的定价, 给予他们不同的目标, 义务 (例如, 在公立医院 提供急诊科) , 监管限制 (增值税, 养老金缴费, 获得资本) 以及处理较一般 事件的能力。 在葡萄牙, 出于对公费患者的利益考虑, 私立医院在公立和私营的 合作关系下建立。 私营提供者是公费健康系统的一个组成部分, 既是出于历史原 因的考虑, 为了在金融市场出现限制的时候增强公共的能力,
37、 也是为了在公共 提供者的市场中引入一些竞争。 5 结论 这项研究表明旨在激发竞争的政策具有多面性。 它说明了竞争如何产生不同的影 响取决于服务 (首要和次要) , 提供者竞争的维度 (质量和/或者价格) , 市场 结构和供方的多样性 (例如, 营利和非营利的对垒) 。 大多数国家促进竞争的政策近期都有了相应的发展, 但是无论在预期还是非预 期效果上都缺乏相应的证据。尤其是我们对其质量上的效果知之甚少。质量信息 的开发和获取中存在的问题在于竞争主管机构在评估计划合并对质量的影响的过程中存在困难。 同样, 虽然选择性承包应该同时重视质量与价格, 但是大多数 的谈判最终都只围绕着价格走向进行。 最后, 尽管加强竞争的政策在提升质量和降低价格方面发挥着预期的重要作用, 但是理想状态下, 它们应该与其他诸如按业绩付费, 质量评估和审计机制等政 策杠杆一样评估, 尽管这些评估也需要良好的质量信息。