1、脑肿瘤基础知识,【进口药品注册证号】H20080312 H20080313 【生产企业】Orion Corporation, Orion Pharma 经美国先灵葆雅公司授权生产 仅供医学药学专业人士阅读,02-2014-ONCO-1023555-0002,脑肿瘤基础知识,脑的解剖和功能 脑肿瘤的流行病学 脑肿瘤的分类和分级 原发性脑肿瘤的诊断 原发性脑肿瘤的治疗,脑的解剖和功能,脑的解剖结构1,1 Lehr RP Jr.Brain functions and map. Available at: Accessed March 23,2011.2. Edge SB,Byrd DR,Compt
2、on CC, Fritz AG,Greene FL,Trotti A, eds AJCC Cancer Staging Manual 7th ed.Springer-Verlag;New York:2010:593-597,脑的功能和保护层,脑是体内最重要的器官。控制着5种感觉，以及语言和运动能力2。 右侧大脑控制着左侧肢体。左侧大脑控制着右侧肢体2 。 脑是海绵状软组织。颅骨和三层薄膜（称为脑膜）保护脑组织。颅内水样液体称为脑脊液，对脑组织起缓冲作用2。,2 Brain Cancer.www.X-P,颅内不同区域的功能,3 The Essential Guide to Brain tumor
3、s. National Brain Tumor Society. www.braintumor.org,血脑屏障(Blood-Brain Barrier),4 Hawkins RA(2006).Structure of the BloodBrain Barrier and Its Role in the Transport of Amino Acids. 5 Brain and spinal cord tumors in adults.2011 Copyright American Cancer Society.www.cancer.org,血脑屏障由微血管内皮细胞组成4。血脑屏障有助于维持颅
4、内稳定的环境，选择性的允许营养物质和 氨基酸弥散进入脑组织，而那些血行播散的毒性物质，蛋白质和 多数药物不能通过血脑屏障，进入颅内5 。,中枢神经系统的细胞类型,中枢神经系统由两种细胞组成：神经元和神经胶质。神经胶质也称为神经胶质细胞，通常围绕在神经元周围3。 神经元 - 发出和接受神经信息3 神经胶质细胞 - 起支持作用，包括营养、保护和支持神经元3,3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. www.braintumor.org,神经胶质细胞,6种神经胶质细胞3： 少突胶质细胞 星形胶质细胞 室管
5、膜细胞 雪旺氏细胞 小胶质细胞 卫星细胞,神经元,毛细血管,神经元,神经胶质细胞的类型6,3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. www.braintumor.org 5 Brain and spinal cord tumors in adults.2011 Copyright American Cancer Society.www.cancer.org 6 Gliomas. JAMA ,March 10,2010-vol 303,No.10.,少突胶质细胞： 组成髓鞘，协助神 经元传递神经冲动5
6、,星形细胞： 支持和营养神经元， 当脑组织损伤时， 起修复作用5。,小胶质细胞： 中枢神经系统 的免疫细胞5,脑肿瘤的流行病学,不同年龄段原发性脑肿瘤和部 分中枢神经系统肿瘤发病率3,CBTRUS统计报告：NPCR和SEER数据2004-2006,成人脑肿瘤的平均年龄为57岁3。男性神经胶质瘤的发病率为女性1.3倍3。,3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. www.braintumor.org,发病率/10万/年,2004-2005年 中国原发性脑肿瘤发病率7,7 陈万青等。2004年-2005
7、年中国恶性肿瘤发病与死亡估计。中国肿瘤杂志2009年9月第31卷，664-669。,中国不同时期各年龄组 脑肿瘤死亡率8,8 许林平等。2004年-2005年中国脑部肿瘤死亡率描述性分析。中国预防医学杂志2010年5月第44卷第5期。,脑肿瘤的分类和分级,脑肿瘤的分类,原发性脑肿瘤-起源于脑，有局限于颅内的趋势，包括良性肿瘤和恶性肿瘤9。 转移性脑肿瘤-起源于身体其他部位，播散或转移至脑9 。 转移性脑肿瘤是最常见的脑肿瘤，年发生率约为原发性脑肿瘤的4倍以上9 。,9 Brain Tumor Primer.American Brain Tumor Association.www.abta.or
8、g,原发性脑肿瘤的 细胞来源及肿瘤类型5,*起源于神经胶质细胞的肿瘤称为神经胶质瘤。约有1/3原发性脑肿瘤和其他神经系统肿瘤起源于神经胶质细胞。胶质瘤多生长于大脑半球，但也可以发生于脑干，视神经以及脊髓等。胶质瘤根据神经胶质细胞不同分为不同的亚型。最常见的胶质瘤是星形细胞瘤3。,3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. www.braintumor.org 5 Brain and spinal cord tumors in adults. www.cancer.org,WHO神经系统肿瘤组织学分类1
9、0,10 钱银锋等。2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类及影像学。实用肿瘤学杂志2008年第22卷第2期，166-172。,原发性脑肿瘤的病理类型分布11,11 CBTRUS Statistical Report : NPCR and SEER,2004-2007.Table 12. www.cbtrus org.,WHO星形细胞组织学分级3,3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. www.braintumor.org,WHO II级，III级，IV级 星形细胞瘤患者中位生存期12,低级别星形细胞
10、瘤 间变性星形细胞瘤 多形性胶质母细胞瘤WHO II WHO III WHO IV,中位生存期（年）,12 Behin A. Hoang-Xuan K, Carpentier AF, Delattre J-Y. Primary brain tumours in adults. Lancet. 2003;361:323-331.,原发性脑肿瘤的诊断,原发性脑肿瘤的诊断,症状和体征 神经系统体格检查 影像学检查 病理诊断,脑肿瘤的常见症状和体征,脑肿瘤引起的症状与肿瘤的大小，类型和位置有关。 肿瘤压迫神经或损害一定区域的脑组织则引起相应的症状体征2。 脑肿瘤最常见的症状是头痛，通常是因为肿瘤压迫周
11、围脑组织引起的2 。由于肿瘤刺激脑组织，也会发生癫痫或抽搐2 。,2 Brain Cancer.www.X-P,脑肿瘤的其他症状,脑肿瘤可能产生其他症状，包括2 ： 语言困难 视觉缺损 肢体乏力 理解困难 恶心或呕吐 失平衡或步态不稳 手或足麻木或刺痛,2 Brain Cancer.www.X-P,原发性脑肿瘤局部症状和体征5,3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. www.braintumor.org（图） 5 Brain and spinal cord tumors in adults. ww
12、w.cancer.org,神经系统检查,神经系统检查是检查患者的生理和神经功能。医生通过交谈 了解患者病史，然后问些问题，包括3： 患者目前的自觉症状 最初发现症状是在什么时侯 症状是如何发生的 头痛的部位和频率 性格变化 触觉，味觉，嗅觉，听觉以及视觉的变化 之前做过哪些检查 之前做过哪些治疗或进行过哪些干预措施,3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. www.braintumor.org,神经系统检查（续）,眼球运动和瞳孔反应 听觉 嗅觉 舌头运动 反射 平衡和协调 远期和近期记忆,判断力和理
13、解力 肌力 运动能力 步态 感觉 语言 计算,通过询问医生可以确定患者的基本情况，然后进行一系列检 查来测试患、者的中枢神经系统功能，生理功能和精神状 态，这些检查包括3：,3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. www.braintumor.org,脑肿瘤的影像学诊断,如果神经系统检查提示异常，医生会要求患者进行脑部影像 学检查，比如3,13： 脑和脊柱增强MR 脑和脊柱增强CT 磁共振波谱 磁共振灌注显像 脑PET显像,3 The Essential Guide to Brain tumors
14、. National Brain Tumor Society. www.braintumor.org 13 NCCN GuidelinesTM Version 2.2011 Central Nervous System Cancers.,磁共振成像(MRI)在颅内 肿瘤诊断和治疗中的应用,MRI较CT对显示大多数颅内肿瘤更为敏感14。 MRI具有多轴面成像的特点，为拟定手术方案和放疗计划，选择立体针吸活检的入路提供更多的信息。 MRI对中线结构，颅后窝和近颅底病变的显示较CT优越14 。,14 郝希山，魏于全等主编，肿瘤学，人民卫生出版社出版，P197。 15 胡裕效等，PET/CT与磁共振灌
15、注显像在脑胶质瘤分级诊断中的应用。医学研究生学报，2010年1月第23卷第1期，67-71。,高级别脑胶质瘤MRI图像，图示见右侧额颞叶占位性病变，呈明显环形强化，周围可见大量水肿带，右侧脑室受压变窄，中线左偏15。,PET/CT在颅内肿瘤诊断和 治疗中的应用,通过11C、13N 、15O 、18F将等核素标记在人体所需要营养物质（如葡萄糖、氨基酸、水、氧等）或药物上，PET可以从体外无创，定量，动态地观察这些物质进入人体后的生理，生化变化14。 从分子水平洞察代谢物或药物在正常人或患者体内的分布和活动。因此，PET也被称为“活化生化显像”14 。,14 郝希山，魏于全等主编，肿瘤学，人民卫生
16、出版社出版，P197。 15 胡裕效等，PET/CT与磁共振灌注显像在脑胶质瘤分级诊断中的应用。医学研究生学报，2010年1月第23卷第1期，67-71。,高级别脑胶质瘤PET/CT融合图像，图示病灶周围呈高代谢，病灶中央呈低代谢15。 *PET/CT：正电子发射型计算机断层扫描显像/计算机断层扫描显像,多形性胶质母细胞瘤的 影像学特征16,迅速进展 增强的肿瘤病灶 肿瘤周围水肿带,68 天,16 DeAngelis LM. Brain tumors. N Engl J Med. 2001;344:114-123.,多形性胶质母细胞瘤CT图像,多形性胶质母细胞瘤MR图像,病理诊断,结合影像学检
17、查，病理活检能确定肿瘤的类型和分级，有2 种方法可以获得标本（开放性活检/闭合性活检），在获取 标本后，病理学医生则对其进行显微镜下检查，并书写病理 报告3： 开放性活检- 即通过开颅手术切除肿瘤组织。 闭合性活检- 又称立体定位或针刺活检，在CT或MRI引导下，外科医生在颅骨钻一小孔，通过小孔将细针获取部分肿瘤组织。,3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. www.braintumor.org,立体定位穿刺活检,外科医生有时为了避免损伤肿瘤周围正常脑组织而进行闭合性活检，或者因为肿瘤位置特殊，难
18、以手术切除3。,2 Brain Cancer.www.X-P（图） 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. www.braintumor.org,立体定位,原发性脑肿瘤的治疗,脑肿瘤的治疗,手术治疗 放射治疗 化学治疗,手术治疗13,13 NCCN GuidelinesTM Version 2.2011 Central Nervous System Cancers.P42,原则 尽可能最大限度切除肿瘤 尽可能减少并发症 明确诊断目标 尽可能肿瘤切除 立体定向活检 开颅手术/减瘤术及定期随访或辅助化
19、疗,相关因素 年龄 机体状态 尽可能减少手术的影响 可切除性，包括病灶数 量，病灶部位，最后一次手术时间（复发患者） 新肿瘤 vs 复发肿瘤 可疑病理结果-良性vs恶性，其他非肿瘤诊断，预后,放射治疗13,放疗原则 肿瘤体积测定 - 术前和术后应通过影像学检查进行 放疗范围 - 由于存在亚临床肿瘤侵润，肿瘤主体通常扩大至临床界定的肿瘤边缘外2-3cm。 放疗剂量 - 推荐总剂量为60Gy，每次1.8-2.0Gy。肿瘤体积非常大（如胶质瘤）或III级星形细胞瘤，总剂量可以略下降，55-57Gy。机体状态不佳的患者或老年患者，可采用超速分割放疗。,13 NCCN GuidelinesTM Vers
20、ion 2.2011 Central Nervous System Cancers.P43,放射治疗的方式,放疗技术的进展允许射线能量的传输更为复杂化，包括应用动态三维适形放疗（3D-CRT）和调强放疗（IMRT）。 3D-CRT和IMRT都是应用多叶准直器（MLC）进行的直线加速治疗。MLC是由计算机控制的，通过可变化的“叶”使射线对准肿瘤组织，从而保护周围邻近的正常组织免受照射。 3D-CRT通过MLC预先设定需照射的靶向组织形状，IMRT也可以使用MLC，但是射线的角度和射线的能量可以改变。,17 Hasegawa Y et al.Comparison of intensity modu
21、lated radiotherapy and dynamic three-dimensional conformal radiotherapy with regard to dose distribution and sparing of organs at risk.Neurol Med Chir(Tokyo)51,239-355,2011.,化学治疗13,胶质母细胞瘤（GBM） 辅助化疗放疗同时 替莫唑胺75mg/m2/d放疗后，替莫唑胺150-200mg/ m2/d 5/28方案 复发/补救治疗贝伐单抗贝伐单抗+化疗（伊立替康，卡莫司汀，替莫唑胺）替莫唑胺亚硝基脲PCV方案联合化疗环磷酰
22、胺铂类为基础的化疗,13 NCCN GuidelinesTM Version 2.2011 Central Nervous System Cancers.,间变性胶质瘤（AA） 辅助化疗替莫唑胺或PCV方案+放疗 复发/补救治疗替莫唑胺亚硝基脲PCV方案联合化疗贝伐单抗贝伐单抗+化疗（伊立替康，卡氮芥，替莫唑胺）伊立替康环磷酰胺铂类为基础的化疗依托泊苷,高级别脑胶质瘤的诊断过程13,13 NCCN GuidelinesTM Version 2.2011 Central Nervous System Cancers.,原发性胶质母细胞瘤的治疗13,病理,辅助治疗,随访,13 NCCN Guide
23、linesTM Version 2.2011 Central Nervous System Cancers.,放疗后2-6周复查MRI，随后2-3年，每2-4月复查 MRI，以后减少频率,分割放疗替莫唑胺同步放化疗和辅助化疗,分割放疗(标准或超分割)或化疗 或最佳支持治疗,分割放疗+替莫唑胺同步放化疗和辅助化疗,分割放疗(标准或超分割)或化疗 或联合化疗或最佳支持治疗,机能状态良好 (KPS70),机能状态欠佳 (KPS70),机能状态良好 (KPS70),机能状态欠佳 (KPS70),卡莫司汀 植入剂治疗,非卡莫司汀 植入剂治疗,胶质母细胞瘤,复发高级别脑胶质瘤的治疗13,复发,治疗,13
24、NCCN GuidelinesTM Version 2.2011 Central Nervous System Cancers.,如机体状态不佳, 给予最好的支持治疗, 或全身化疗或考虑再次放疗,如机体状态不佳, 给予最好的支持治疗,或全身化疗或有症状,较大病灶行手术治疗,手术切除+卡莫似汀植入剂,手术切除, 无卡莫司汀植入剂,能手术切除,不能手术切除,复发的 间变性胶质瘤 和胶质母细胞瘤,弥漫的, 多发性,局限的,谢 谢,【进口药品注册证号】H20080312 H20080313 【生产企业】Orion Corporation, Orion Pharma 经美国先灵葆雅公司授权生产 仅供医学药学专业人士阅读,
