1、依托咪酯持续输注病人术后谵妄及苏醒延迟（四川大学华西医院麻醉科 四川成都 610041）李军祥 王晓 宋华勇患者，51 岁，体重 50Kg。因乳腺癌行乳腺癌根治术。患者一般情况良好，ASA 分级为 I 级，无神经肌肉疾病，无精神心理疾病，无肢体运动异常以及其他疾病史。患者入室后，开放右下肢静脉通道，输入乳酸林格液 10ml/kg/h，诱导前 30min 给予阿托品 0.5mg，静滴。给予咪唑安定 0.05mg/kg,芬太尼 4ug/kg，维库溴胺 0.1mg/kg，依托咪酯（徐州恩华制药公司生产，商品名为福尔利，产品批号：20080711）0.3mg/kg ，麻醉诱导平稳，顺利插入 7 号气管
2、导管，连接麻醉机，行机械通气。设定潮气量为 10ml/kg,呼吸频率为 12 次/分，维持呼吸末 CO2 在 35-45mmHg 之间。手术切皮前追加芬太尼 0.1mg,采用依托咪酯10-20ug/kg/min,瑞芬太尼 0.1-0.15ug/kg/min 持续输注，维持 BIS 值在 45-60, 术中按需间断给予芬太尼 2ug/kg,维库溴胺 0.05mg/kg。术中患者生命体征平稳，手术历时 205min,麻醉时间 230min(从诱导开始到停药 )，手术结束前 10min 停止输注依托咪酯和瑞芬太尼。停药后 15min,患者自主呼吸恢复，潮气量为 7ml/kg，BIS 值为 69，此时
3、患者仍然呼之不能睁眼，同时表现出肌张力极度增高，烦躁。最初考虑患者是由于不能耐受气管导管，给予芬太尼 50ug，咪唑安定 1mg，曲马多 50mg,分两次给。停药后 30min,患者上述症状并未改善，仍然对语言刺激无反应，各生命体征平稳。考虑到拔管安全问题未予拔管，带管保留自主呼吸，继续观察。在停药后第 45min,患者肌张力基本恢复正常，躁动消失， BIS值为 82，但对语言刺激仍然反应迟钝，拔除气管导管，观察 5min 后送麻醉恢复室（PACU ）继续观察。在 PACU 观察期间，患者答非所问，不能正确回答问题，老是感觉天花板上有东西在爬，且病人感觉“头似乎要爆炸” ，呈谵妄状态，停药 2
4、h 后病人完全清醒，3h 后安全送回病房。术后第二天随访，病人各病人各生命体征平稳，患者对拔管时发生的情景毫无记忆，患者住院 2 周后出院，随访无特殊。依托咪酯是一种非巴比妥类静脉麻醉药，一个臂脑循环时间产生催眠作用。依托咪酯作用时间短，几乎无蓄积，同时具有心血管稳定性好，对呼吸抑制轻微的优点，因此广泛应用于临床，尤其是老年人和危重病人的麻醉诱导 1。由于依托咪酯能抑制肾上腺皮质功能，导致机体血浆皮质醇水平降低，依托咪酯是否用于持续输注仍然存在较大的争议 2。但是，也有国内外不少学者将依托咪酯持续输注用于麻醉维持，而且也并未导致不良后果 3。该病人在持续输注依托咪酯 230min 后，呼吸功能
5、恢复良好，但意识却迟迟没有恢复，考虑可能与长时间输注依托咪酯，引起体内蓄积有关。虽然依托咪酯在肝脏和血浆内可被酯酶迅速水解而失去活性，再次分布半衰期也较短，但是随着静脉持续输注时间的延长，其半衰期也延长.Roberto L.Sia 4等比较了不同输注速率的依托咪酯持续输注用于麻醉维持发现，随着依托咪酯输注时间的增加和剂量的增多，病人的恢复时间也延长，且有较好的相关性。有研究指出，依托咪酯的血浆药物浓度降至 150-250ng/ml 时即可苏醒 5,6，遗憾的是，我们在拔管时未监测病人的血浆依托咪酯浓度。依托咪酯另外一个显著的不良反应就是注射后肌颤，其机制尚不清楚，有学者认为一个可能的解释是，病
6、人由清醒到意识消失的过程中，依托咪酯对大脑皮质抑制，皮质下结构一过性脱抑制，以及内源性多巴胺受体产生竞争性抑制有关 7。诱导前给予阿片类药物或者镇静药（如咪达唑仑）可以减少肌颤的发生。在该病例中，麻醉诱导时我们没有观察到依托咪酯注射后引起的肌颤，可能是与预先给予了咪达唑仑有关。但是在伴随病人苏醒的过程中，病人出现了严重的肌颤和危险躁动，甚至谵妄，给予有效镇静和镇痛药物并不能缓解，这似乎很难用上述观点来解释，其原因尚待更进一步的研究。有病例报道，依托咪酯持续输注后出现的严重肌颤可以使用丹曲林治疗，效果确切 8。另外，病人拔管后出现谵妄状态，并感觉头部有爆裂感，一是可能与依托咪酯作用于中枢神经系统
7、，且对中枢神经的抑制程度不一致有关，二是与苯二氮类，阿片类和术前使用抗胆碱能药物（如阿托品）有关。有大量文献报道，依托咪酯收缩脑血管，能降低颅内压，减少脑组织氧耗，因而具有脑保护作用。但也有动物研究发现，依托咪酯并不具备脑保护作用，相反还会产生有害的作用 9,10，此病例中出现的神经精神症状是否与依托咪酯有关，以及具体作用机制尚不清楚。尽管如此，依托咪酯由于其心血管稳定和呼吸抑制轻微的优点，仍然在临床上广泛使用。参考文献：1 现代麻醉学 第三版 曾因明等主编 人民卫生出版社出版2 Ledingham IM,Watt I.Influence of sedation on mortality in
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