1、社区呼吸道感染病原学 及抗菌药物合理应用,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科 孙忠民,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,社区呼吸道感染是临床诊治的最常见感染性疾病之一1 对社区呼吸道感染进行病原学调查和耐药监测，定期向临床医师通报最新病原学药敏情况和病原学变迁，可使临床医师做到更合理使用抗菌药物2,发病率(%)1,1.刘又宁，中华结核和呼吸杂志.2011;34(7):558 2.李宝全等，中华医院感染学杂志，2002,12(8):611-613,自2000年以来，我国进行多次呼吸道感染病原菌的耐药监测,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,社区获得性肺炎病
2、原学现状？,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,Johansson N, et al.Clin Infect Dis. 2010 ;50(2):202-9.,病原学检测阳性患者中 各病原体所占百分比(%),肺炎链球菌是CAP中最常见致病菌,2004-2005年一家瑞典医院对184例CAP的前瞻性流行病学监测研究显示： 肺炎链球菌，非典型病原体等是导致CAP的重要原因,全球各地区众多研究得出相似结论： 肺链及非典是CAP的主要致病菌 致病菌构成与治疗场所及患者年龄、病情严重程度相关,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,年龄不同CAP患者致病菌构成比率有所不同,从年龄分层来
3、看，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中检出率较高,Capelastegui A，et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;12(1):134.,病原学检测阳性患者中 各病原体所占百分比(%),不同年龄段中，组间均存在明显统计学差异，肺链P0.0001，支原体P0.0001，衣原体P=0.3，军团菌P=0.001,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,就诊场所不同CAP患者致病菌构成比率有所不同,Capelastegui A，et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;12(1):
4、134.,病原学检测阳性患者中 各病原体所占百分比(%),住院患者与门诊患者组间均存在明显统计学差异，P0.05,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,PSI评分不同CAP患者致病菌构成存在差异,连续多年、大样本国外流调显示，肺炎链球菌是各种严重程度患者的主要致病菌，非典型病原体在轻中度患者中所占比例高，混合感染较为常见,病原学检测阳性中 各病原体所占百分比(%),PSI评分，是CAP患者常用评分标准，分为-级，随评分增加，疾病严重程度增加； 不同严重程度患者组间均存在统计学差异，非典型病原体P0.001，肺链P=0.728，流感嗜血杆菌P=0.488，卡他莫拉菌P=0.961,铜绿
5、假单胞菌P0.001，混合感染P=0.217,Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6.,PSI评分相关,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,疾病严重程度不同CAP患者致病菌构成不同,CURB-65评分与PSI评分数据结论相似，肺炎链球菌是各种严重程度患者的主要致病菌，非典型病原体在轻中度患者中所占比例高，混合感染较为常见,病原学检测阳性中 各病原体所占百分比(%),CURB评分，是CAP患者常用评分标准，分为0-5分，随评分增加，疾病严重程度增加； 不同严重程度患者组间均存在统计学差异，非典型病原体P0.001，肺链P=0.09
6、2，流感嗜血杆菌P=0.638，卡他莫拉菌P=0.097,铜绿假单胞菌P0.001，混合感染P=0.806,Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6.,CURB-65 评分相关,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,2003-2004年我国CAP的流行病学监测研究显示： 肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌 混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体居多,刘又宁 陈民钧 赵铁梅，等. 中华结核和呼吸杂志，2006;29(1): 3-8,我国CAP流调同样显示肺链和非典的重要地位,西安交通大学医
7、学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,我国CAP患者中阴性菌所占比例亦较低,N=324,我国一项纳入665例不同严重程度CAP患者病原学总体分析显示： 革兰阴性菌中最常见的流感嗜血杆菌(5.4%)，肺炎克雷伯菌(3.8%)；而铜绿假单胞菌仅为0.8%,病原学检测阳性中 革兰阴性菌的比例(%),我国一项于中国7 个城市12 个中心进行为期1年的CAP病原体的流行病学调查，其中有324例患者细菌培养呈阳性 注：柱图数据结果为单一致病菌感染的检出率，未计算混合感染。 其他致病菌：包括肺链和非典型病原体等,刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙
8、忠民 ,不同诊治场所中，患者常见病原体状况2：门诊患者(40-50%病原体不明) 肺炎链球菌：9-20%(所有痰培养患者) 肺炎支原体：13-37%(所有血清学患者) 肺炎衣原体：17% 嗜肺军团菌：0.7-13% 住院患者(非ICU) 肺炎链球菌：20-60 流感嗜血杆菌：3-10% 金葡菌 、 G-肠杆菌、嗜肺军团菌、 肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10% ICU患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、铜绿假单胞菌,肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌等是社区获得性肺炎常见致病菌1,Song JH et al.International Jour
9、nal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114. Thomas M et al. Drugs 2003; 63 (2): 181-205.,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,国内外研究显示，CAP病原学相关影响因素多 治疗场所(门诊、住院ICU)不同，致病菌构成存在差异 患者年龄因素同样影响致病菌构成情况 随疾病严重程度增加，患者致病菌构成有所变化,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,社区呼吸道感染病原学现状？国内外病原学研究均显示：肺炎链球菌， 非典型病原体是社区呼吸道感染主要致病菌；混合感染占重要地位，而阴性菌所占比例低。
10、,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,初始恰当经验抗菌治疗降低患者死亡率,1.Rice LB.Cleve Clin J Med. 2007;74 Suppl 4:S12-20. 2.Timothy L, et al.Semin Respir Crit Care Med 2012;33:213219.,*临床稳定：定义为咳嗽气短改善、体温低于37.8(超过8h) 白细胞计数正常，口服及胃肠道吸收无障碍。,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,社区获得性肺炎耐药新进展,社区获得性肺炎中，肺炎链球菌耐 药值得关注吗？,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,世界范围内社
11、区呼吸道感染致病菌耐药情况,16,Sahm DF et al., Postgrad Med. 2008;120:16-24.,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,我国最新社区获得性感染耐药监测结果,研究背景： 随着抗菌药物不合理使用，病原菌常规用药如-内酰胺类等耐药率高，大环内酯类等耐药率亦有所增高。本研究旨在探究社区获得性感染病原菌的耐药情况。 研究设计： 收集2009-2010年全国6城市11家医院分离的1793株非重复社区获得性呼吸道感染病原菌，其中金黄色葡萄球菌421株，肺炎链球菌420株，肺炎克雷伯杆菌404株，流感嗜血杆菌313株， -溶血性链球菌属149株，卡他莫拉菌
12、86株 采用微量肉汤稀释法测定抗菌药物的MIC值；利用头孢硝噻吩试验测定-内酰胺酶的产生情况,王辉 等. 中华结核和呼吸杂志,2012;35(2): 113-119,影响因子为 1.494,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,各种抗菌药物的耐药率(%),2009年-2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌耐药监测(CARTIPS)结果显示：社区呼吸道感染致病菌耐药情况不容乐观,王辉 等. 中华结核和呼吸杂志,2012;35(2): 113-119,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,国内外指南对大环内酯类推荐意见存在差异,对于既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素
13、门诊患者推荐使用：大环内酯类(阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素)或多西环素,Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南.2006,29(10):651-655,国外指南2007年美国CAP诊治指南(IDSA/ATS)推荐2：,国内指南2006年中国CAP诊治指南(中华医学会呼吸病学分会)推荐1：,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯耐药菌株感染,建议换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类
14、抗生素,来自成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识的建议,15、中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志. 2010;33(9):643-645,临床如何判断大环内酯耐药肺炎支原体感染？,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,1.C. Zhao et al.Diagn Microbiol Infect Dis. 2012 Jun;73(2)174-81.2.Cunningham M,et al.Future Microbiol. (2012) 7(6), 733753,对肺炎链球菌敏感率(%),对肺炎链球菌敏感率(%),肺炎链球菌对-内酰胺药物敏感率逐年降低,我国2005-2010
15、年耐药研究结果 1,国内外多年耐药监测显示：肺炎链球菌对-内酰胺类敏感率逐年降低 如肺炎链球菌对头孢克洛，头孢呋辛敏感率低于40%,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,我国多年耐药监测结果显示： 莫西沙星对肺炎链球菌保持高度敏感,2005,2005-2006,2006,2007,2008,2009-2010,(年),肺炎链球菌敏感率(%),我国多年的耐药监测显示：莫西沙星对肺炎链球菌始终保持高度敏感,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,社区呼吸道感染中，肺炎链球菌耐药值得关注吗？最新国内外耐药研究显示：肺炎链球菌对青霉素和二、三代头孢敏感率逐渐下降，对大环内酯类耐药情况
16、十分严重，与左氧氟沙星相比，莫西沙星对肺炎链球菌保持高度敏感。,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,社区呼吸道感染中，掌握非典型病 原体耐药情况对指导临床用药的作用？,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,全球CAP中非典型病原体检出率约为22%,地区1：包括美国和加拿大 地区2：欧洲 地区3：拉丁美洲 地区4：亚洲，非洲以及澳大利亚,Wiemken TL,et al.Semin Respir Crit Care Med 2012;33:213219.,CAPO(Community-Acquired Pneumonia Organization)根据全球35个国家122研
17、究中心，对4300例患者研究显示： 非典型病原体在全球发病率高，检出率总体约22%,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,我国是非典型病原体检出率较高的国家,全球 (1996-2004)1,亚洲 (2002-2004)2,中国 (2003-2004)3,我国的流行病学调查显示：非典型病原体检出率为31.8%，是非典型病原体检出率较高的国家之一 其中肺炎支原体在CAP中检出率更高4,非典型病原体发病率(%),975/4337,100/390,62/195,肺炎支原体检测率(%),P 0.001,63/215,4/141,CAP,急性 上呼吸感染,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙
18、忠民 ,覆盖非典型病原体患者获益多,时间(天),住院时间,获得临床稳定 所用时间,P 0.001,P 0.01,不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间,百分比(%),CAP相关死亡率,总体死亡率,P 0.01,P = 0.05,不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率,覆盖非典型病原体,未覆盖非典型病原体,Arnold FW et al. AJRCCM. 2007; 175:1086-93,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,我国非典型病原体对大环内酯耐药堪忧,国内多个学者报道，无论儿童或成人，我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高1,红霉素2,克拉霉素3,肺炎支
19、原体耐药率(%),44/53,46/67,肺炎支原体23SrRNA的A2063G，A2064G突变，能阻止大环内酯类药物接触到靶位或者改变作用靶点。大环内酯类对肺炎支原体作用降低,肺炎支原体作用机制4,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,莫西沙星对非典型病原体保持良好抗菌活性,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,社区呼吸道感染中，非典型病原体耐药数据对临床 指导用药有何作用？我国非典型病原体发病率高，对大环内酯类耐药严 重。初始治疗覆盖非典能有效降低患者死亡率和住院时 间。莫西沙星对非典型病原体具有很好的抗菌活性。,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,小结,
20、肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌 混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，并且常常被低估，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多 混合感染如未给予充分治疗，往往会延长住院时间，增加死亡率,西安交通大学医学院第一附属医院呼吸科 孙忠民 ,小 结,我国社区呼吸道感染主要致病菌耐药现象严重，肺炎链球菌对青霉素、二代头孢和大环内酯耐药严重，且存在交叉耐药 耐大环内酯类的肺炎支原体临床分离株包括儿童及成人分离株逐渐增多，对临床治疗带来了挑战 对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能，呼吸喹诺酮类是首选的替换药 莫西沙星覆盖社区呼吸道感染主要致病菌，是治疗社区呼吸道感染的较好选择,谢谢！,
