1、内一病区 2018年9月20日张晋,糖尿病伴冠心病心功能II级患者护理查房,病例介绍： 患者： 范杏美 女 52岁 出生于本地，初中文化，余杭医保。无不良嗜好，饮食规律，家庭关系和睦，丈夫女儿均体健。主要诊断: 1.2型糖尿病2.冠心病 心功能II级,2018年9月20日,现病史：患者于2月前，无明显诱因下出现夜间胸闷，为阵发性，持续12小时不等，休息后好转，无咳嗽，无咯粉红色泡沫痰，自服“阿斯美”“强力枇杷露”等，症状好转。半月前，无明显诱因下上述症状再发，且逐渐频繁，每周发作34次，无胸痛，睡眠不佳，无水肿，无发热，今到本院就诊，查心点图基本正常，血糖偏高，为求进一步治疗，门诊拟“2型糖尿
2、病 冠心病心功能不全”收住入院。,2018年9月20日,既往史：既往体质一般，有“高血压”病史3年，最高血压“160/100mmHg”,服“厄贝沙坦分散片75150mg 1/日”治疗，血压控制可。否认既往“慢支”等其它慢性疾病史，否认“心、肝、脑、肾”等疾患史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认重大外伤、手术史；否认中毒史及输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。,2018年9月20日,感官资料：患者自诉感夜间胸闷，且逐渐频繁，无头晕头痛等其它不适。,2018年9月20日,体格体查： T: 368 P :90次/分 R :19 BP:150/81mmHg 神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染
3、，BMI为18.6kg/m2，腰围81cm，颈淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，神经系统未见异常，双足背动脉搏动无殊。,2018年9月20日,实验室检查： 0422血常规：糖化血红蛋白71%，电解质六项：葡萄糖1063mmol/L，新电图示：窦性心律，P波增宽，新超示：主动脉硬化，二三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退。 0423尿常规蛋白质+-，尿葡萄糖+，尿酮体+-。 0424急查血常规：白细胞124*109/L；凝血四项+D-二聚体：D-二聚体944ng/ml;,2018年9月20日,病情发展 04-22患者自诉感胸闷气急，
4、查体：两肺可闻及中等量哮鸣音，医嘱临时予二羟丙茶碱针静滴止喘治疗，鼻导管吸氧。 04-23患者胸闷气急较前好转，活动后无气促。测空腹血糖89mmol/L。指导患者多饮水，注意休息。 04-24 07：10患者如厕后感胸闷气急明显，通知医生后临时予雾化吸入，指导患者避免用力排便。,2018年9月20日,04-24 08:40患者胸闷气急明显，伴呼吸困难，端坐位呼吸，嘴唇紫绀，四肢乏力。今予呼吸科会诊后医嘱予停茶碱缓释片，改用多索茶碱针应用，临时予速尿针20mg静注利尿治疗，予甲强龙针应用既，并长期家用速尿片和单硝酸异山梨脂片口服对症治疗。予告病重，心电监护。患者右手臂留置针输液，遵医嘱予留置针上
5、方三黄软膏贴敷，告知患者贴敷处无接触水，12-24小时后取下，如出现皮肤红肿瘙痒情况及时告知责任护士。患者BI指数评分75分，ADL分级二级。指导患者家属协助其生活护理，24小时陪护。,2018年9月20日,04-24 09:50患者晨起至现在，自诉小便量偏少，医嘱临时予米力农注射液组液以6cm/h泵推减轻心脏负荷即，并予留置导尿，并改测空腹+三餐后2小时血糖，停雾化吸入，停所有大输液。04-24 10:30患者导尿后只引流出50ml尿量。医嘱临时再予速尿20mg静注即，加用泮托拉挫针护胃治疗。,2018年9月20日,04-24 10:55患者血压偏低78/51mmHg，医嘱临时予盐酸多巴胺针
6、和重酒石酸间羟胺组液8ml/h泵推升压治疗，并根据血压情况调整药量。04-24 11:45患者病情不稳定。医嘱予转上级医院进一步治疗。,2018年9月20日,护理问题 营养失调：低于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 有受伤的危险 ：与乏力，胸闷气急，呼吸困难，缺乏自我保护意识有关 焦虑 ：与乏力胸闷气急，呼吸困难有关 知识缺乏： 与缺乏糖尿病的预防和冠心病的注意事项及自我护理知识有关 有导管滑脱的危险 ： 与使用导尿管有关 潜在并发症：急性心肌梗死,2018年9月20日,5.引流管护理,脑室引流管的护理 ： a. 妥善固定引流管及引流袋，引流管开口需高于侧脑室
7、平面10-15cm，以维持正常的颅内压。术后早期尤因注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速度，待颅内压力平衡后再放低。正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免水电解质平衡。 b.引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围 ，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅。 C.观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正
8、常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。,2018年9月20日,腰大池引流管的护理： a. 置管后去枕平卧6h后摇高床头30，12h内要密切观察，24h后根据患者的病情定时监测，发现异常立即报告医生，及时处理。 b.密切观察引流量、颜色和性状，严格控制引流的速度，避免引流过量，防止继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等。集液
9、袋入口处高于外耳道平面1020cm为佳，引流量为200-300ml/d，即10ml/h左右。 C.保持引流通畅。注意患者体位和引流管的高度。患者要绝对卧床但可以左右翻身，转动体位时，可暂夹闭引流管。 d.一般置管37天，最长持续引流时间不超过2周。拔管后严密观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征，以防脑脊液漏的再发生。,2018年9月20日,6.用药护理：根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。脱水药物为高渗性药物，用药时要保护好病人血管，防止药物外渗。,2018年9月20日,7.饮食护理：加强营养，患者持续留置腰大池体外引流，丢失了大量的蛋白质，要为患者鼻饲高蛋白、高纤维素、高热量、低
10、盐低脂的流质饮食，补足所需营养。,2018年9月20日,8.并发症防治： 感染：根据痰和尿培养、药物敏感试验等选用抗生素治疗；保持气道通畅，加强口腔和呼吸道护理，留置尿管并严格会阴抹洗。 应激性溃疡：密切观察患者胃液情况，遵医嘱合理使用药物，预防消化道出血。 稀释性低钠血症：10的脑出血病人可发生，密切监测患者生化结果，合理静脉及口服补钠，维持液体的离子平衡。 下肢深静脉血栓形成：勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可预防，如患肢进行性浮肿和发硬，应及时做肢体静脉血流图检查确诊。,2018年9月20日,相关知识,腰大池持续外引流，是用一次性中心静脉导管进行腰椎穿刺，接一次性脑室引流瓶，通过调节引流瓶(袋)的高度，将脑脊液经腰大池缓慢、均匀引出体外的一种新型的治疗方法，能在短时间内降低颅内压、改善临床症状、减轻患者痛苦，是颅脑损伤后控制颅内压和清除血性脑脊液的措施，可减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，促进脑脊液循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，减轻脑疝形成和脑水肿、脑梗死的发生 。,2018年9月20日,2018年9月20日,谢谢！,
