1、泰国基层医疗现状及我国社区医疗的思考团泰国基层医疗现状及我国社区医赵新民王军.北京市首批家庭医师卫生代表团,今年四月份赴泰国进行了为期两周的培训与访问考察.在泰国卫生部的安排下,代表团对泰国的卫生状况,特别是基层卫生保健工作的开展情况进行了访问和考察.代表团参观了 Ayutthaya 和 Korat 两个省的各级医疗机构,考察的重点是基层卫生保健工作.中泰双方医务工作者对有关社区卫生保健等感兴趣的问题进行了交流和探讨,并对社区保健中心的组织结构,医疗设施,人员配置,运行程序,信息管理,经济管理等多方面进行了仔细的研究.泰国的官方医疗系统由泰国卫生部统一领导,各个省份设有卫生厅.泰国共有 76
2、个省,人口六千万.全国共计有医师二万余人官方医疗系统划分为四个级别,省医院亦称府医院,一般有三百到一千张床位;县级医院或称社区医院,有十到九十张病床;乡级设有卫生站,在此没有医师,只有护士,助产士和卫生员.社区保健中心一般设在城乡居民较为集中的区域,根据其规模的大小,有医师一到两名,护士,助产士若干名.在居民村设有初级保健所,只有乡民互救的卫生保健志愿者参与活动.在社区保健中心工作的医师称为通科医师或家庭医师,省,县医院的医师一般称为专科医生.专科医生可以在社区保健中心兼职.泰国每年有一千多名医学院毕业生(本科六年制)按政府规定,医学院校学生毕业后,必须为政府服务三年.也就是说毕业生必须服从政
3、府安排到基层医疗保健机构工作三年后,才能去专科医院工作或私人开业.泰国医疗卫生保健改革试点是在一九八九年开始的,是在 WHO 的帮助下进行的.在七十六个省内,根据不同的情况分别在城市和农村,搞了九个省的试验点,建立了不同规模的社区保健中心.首都曼谷人口密集,大小医院,私人诊所林立,加上地价颇高,建点困难等原因,至今未开展这项工作.Amthaya 省是最先施行试验的一个省.十年作者单位:lOOo 北京市中关村医院GeneralPracticeJounm,Jtuae2OOO.Vo15,No.2/家庭医学管理前,泰国人口中百分之三十的人没有任何医疗保障,城乡地区缺医少药,医疗福利保障覆盖面也非常窄看
4、病自付的费用占全国医疗经费的百分之六十四.由于上述原因,造成了只有富人才能享受医疗保健,广大普通群众看不起病.从医学模式上讲也是单一的生物医学模式:” 只医病不医人”. 当时,全部的病人都集中到专科大医院去看病,造成大医院人满为患,压力很大.专科医生整天忙于应付门诊,不利于高,精,深的研究及更高的医疗技术的发展.同时,群众患一些小病,慢病都涌到大医院去就诊,既费时,又费钱.鉴于这些情况,泰国卫生部门认识到要提高全民的医疗保健水平,就必须加强基层的医疗保健工作.于是陆续在九个省开始了医疗卫生改革的试验工作.改革从三个方面人手:1.从医院走向基层,改变传统观念 2 把以”疾病为中心” 改为“以病人
5、为中心 ”.3,改善医患关系 ,实行连续 ,综合,整体的医疗保健.经过十年的不断完善,改进,取得了一整套从理论到实践的可供借鉴的宝贵经验.广大群众从改革中获得了实惠,都积极地参与和拥护此项改革.社区保健中心建立在城乡居民的社区当中,一般以五千人左右为一单位,由政府拔出专项启动资金建立:包括买地建房,购置医疗设备等.并根据服务人群的多少,配置不同数量的医生和护士,因此,各个医疗保健中心的医护人员和设备条件也不尽相同.社区保健中心一经建立,即与当地居民建立起密切的关系.医护人员经常主动地深入到当地群众中去,征求他们的支持.泰国是一个信仰佛教的国家,各地,各村都有寺庙,和尚在人们心目中有崇高的威望.
6、保健中心获得了寺庙的支持,他们号召人们多做善事,起到了行政部门不可替代的作用.社区的医护人员尽心尽力为本地群众服务,带来了好处后,僧俗群众都积极,主动地帮助他们解决困难,捐钱捐物,扩大维修房舍等.可以说群众把保健中心的工作当作了自己的事情.他们选出德高望重的一刀.臼全科医学杂志 20年 6 月第 5 卷第 2 期人担任代表,反映了群众的要求,协助医护人员工作,关系十分融洽.寺庙和当地领导也把社区保健中心的工作纳入议事日程,经常召开社区会议,讨论解决有关社区卫生建设的问题.目前的泰国的全民医疗福利搞的比较好,享受免费医疗的覆盖面也相应扩大.穷人,军人,和尚,十二岁以下儿童,六十岁以上老人,公务员
7、均可享受免费的医疗.医疗保健中心的收费方式也与其它国家不同,病人病大,病小均收费一百铢(包括化验检查,药费),而且不受就诊次数限制,直至病愈为止,均不再收费.根据病情需要转诊治疗者.由保健中心开具转诊单,在大医院就诊的费用由保健中心负担.社区卫生保健中心的医护人员的工资待遇全部由政府负担,资金运作方式是:每年初由保健中一 12,做出全年开支预算,年终向有关部门做出收支情况的汇总报告,如有亏空由政府给以保健中心补贴.由于这项政策的施行,有力的保证了社区保健中心的存在和持续发展.社区中心工作时间安排,每日八点至中午十二点在保健中心门诊;十三点到十六点是家访时间,全体人员到居民家中访视和治疗;十六点
8、至二十点返回保健中心门诊,这段时间的工作为业余服务.有加班费提成.大医院的专科医生在这段时间也可以到社区保健中心当兼职医师.这种灵活的作法,既解决了中心医师不足的问题,同时群众就近就可以接受专科医师高质量的诊治.医护人员在额外的劳动时间里也获得一定的个人收益.为了保证急,难,疑,重症病人得到有效的诊治,泰国卫生部门建立了一整套方便的转诊制度.由社区保健中心转到大医院的病人,持转诊卡片就可以享受免费,快捷的治疗.社区保健中心的医护人员,对转走的病人负责到医院随访,他们可以参加查房,会诊,提出自己的意见,甚至可以参与手术等.专科医院对转来的病人根据病情,或收入院或提出治疗方案转回保健中心继续治疗.
9、上述制度称为双向转诊,方便了群众,保证了医疗质量,提高了中心医护人员的医疗水平,密切了与专科医院的联系.泰国基层医疗保健的基本原则医疗加幸福,健康的生活.它简要的概括了社区保健中心的功能,即医疗,预防保健,计划免疫,计划生育,心理治疗等.原则要求全体医务人员改变传统观念,在整个过程中实行持续,综台,整体的医疗保健服务1O9?全体社区中心的医护人员,相互配合,互相协作,形成了一个多功能团队.保健中心在制度,时间安排,信息收集都保证和体现了上述原则在十年的实践中,人民群众逐渐接受了这种观念,自觉地支持和参与社区卫生工作.他们还建立了一整套的信息管理系统与病人的整体,持续的医疗保健密切相连与社区保健
10、中心建立联系的病人,即所谓纳入注册.对于每一个病人,建立包括个人票,操作卡,慢病卡,收费结算等一系列登记.这种简单,实用的作法优点在于.病人的这些健康档案保证了医疗,保健,完善了信息的收集,汇总和管理,所有的信息都纳入计算机管理系统,这为科研工作也提供了方便.泰国各地也有许多私人诊所,它做为官方医疗机构的补充方式.私人诊所因人员少,设备差.只能看一些简单的小病,不能担负社区保健中心的全部功能.医师无论有无公职,或卫生行政官员,只有具有医学学历,经政府主管部门批准就可以开业.往往是下班后,医师与卫生部门的行政管员都急急忙忙赶往自己的诊所去挣钱.据统计,在私人诊所的收入要占到有公职的医务人员的个人
11、总收入的百分之七十以上.泰国初级卫生保健的试验工作已经历了十年左右,从理论上到实践上都有建树.目前在全国七十六个省中只有九个省试验这种作法,在全国尚未形成统一的模式.到 2OOO 年人人享有良好的医疗保健是我们追求的目标,对现在我们的国情来讲,时间紧迫,任务艰巨.加强社区医疗保健工作是实现这一目标的一个有效措施.综观世界卫生发展趋势.各国在加强全科医学方面都有较长时间的研究与实践.特别是在发达国家,在这方面很早就付诸实践,已认识到了人的健康不单是身体,生理的,要实现真正的健康,只有走社区卫生保健的道路.从表面上看来,泰国基层卫生保健工作的试验早于我国,笔者通过参观考察后,感觉似乎看到了我国六十
12、,七十年代城乡的合作医疗体制的影子.实际上,当时我国已经有了社区卫生保健的雏形.只是功能上较为单一.由于种种原因,当时蓬勃发展的合作医疗,并没有坚持,发展和提高,并没有加以理论化.前些年,卫生系统又过分强调发展专科,各级医疗机构争相升格,勿视了基层卫生保健的建设.致使我国的这方面工作发展缓慢.从某种意义上讲,这些做法也成为人们思想观念错误的基础.因此,在目前发展社区卫生保健工作中,同样有一个传统观念转变的问题.从国外的经验及我国的国情出发,社区卫生保健事业不是一朝一夕就能够完成的,这就需要政府和卫生主管部门有一个相对稳定的政策.使从事这项工作的医务工作者,管理者有信心,自觉地有剖造性地从事社区
13、卫生保健工作的实践,只有这样才能逐步完善形成我国独特的社区卫生理论国情不同,国家福利政策不同,所以引发卫生机构,相关政策也不一样.其它国家的卫生改革经验有借鉴的地方,但也有需要改进的地方.不能生搬硬套.我国大多数社区卫生服务站,是由医院分派出的机构,在人事上,经济上,业务上与医院密不可分.所以,结台国外的经驻,做好建立以医院为依托的社区卫生服务站的模式,形成一套独特的运作系统,是符合我国国情的.当然也存在着一定的问题尚待进一步解决.实践证明,此项工作要纳人我国的卫生体制,除了有各自的积极性外,必须有政府行政部门的参与,包括医疗付费体制的解决,政府资金的有效投入等等.否则,社区卫生工作的许多矛盾
14、得不到协调与解决,这项工作也不会持续和规范,这是我们的政策制定者所不能忽视的.发展基层医疗保健事业,是我国卫生改革的大趋势,改变传统观念是十分重要的,特别是领导干部更为重要.泰国进行的改革试点已经十年了,但是社区保健中心留不住医生,仍然是困扰着泰国社区卫生发展的一个问题.在我国,有些人把从事此项工作的医务人员称为”编外医生”,”九十年代的赤脚医生”等. 有的领导干部认为办社区保健站赔本,兴趣不高.所有这些错误的观念都阻碍着社区卫生工.eJournal,Juns呻,x.,o15,N 口.2作的开展,势必挫伤基层保健医务人员的自尊心和积极性.目前的社区卫生服务站,无论从技术水平和功能上,还是从人员
15、和设备配置上.都已不是六,七十年代的红医站.当然,提高社区医护人员的社会地位,在卫生系统中给予他们应有的位置,这就需要在政策上有可靠的保证,决非是口头承诺,舆论宣传所能奏效的.目前从事社区医疗保健的医护人员,绝大多数是由医院的专科医生转岗到位的,他们大多数从事本专业多年,到社区卫生站工作,在某些程度讲已经作出了牺牲与奉献,稳定和发展这支队伍,必须有相应的政策扶持,包括医务人员的职称评定,继续教育.各种待遇等等因素,这些也都是做好这项工作的条件之一.我国目前的社区卫生保健工作的功能发挥上还不够充分,比较单一.社区卫生保健工作是一项系统工程,如何将各种功能都承担起来,需要做大量的实际工作.现阶段社
16、区卫生工作多数还停留在医疗功能上,这就需要逐渐完善,建立一套可操作的工作程序和信息网络.在我国防疫保健与医疗原来是两套系统,长期以来都是分开的.现在将防疫保健归于社区医疗保健,实现防治保康一体化,这项工作的完成需要有一个过渡的过程.在这期间既不使原来的工作中断,叉能很顺利地衔接,这就需要认真研究,在组织上,人员配置上统盘考虑.我国的社区卫生保健工作现在正处于探索试验阶段,各地的作法亦不一样,这就需要互通信息,取长补短,少走弯路.因此上级卫生部门的统一领导与协调工作是十分必要的.功能性胃肠道疾病病人胃肠道排空时间延长与心理和性别有关据 Cut(2t0,46:83)载澳失利亚Be,nne等报告,患
17、有功能性胃肠道疾病者,其心理学特征与胃肠道通过时间延长有关.悉尼大学皇家 NordShore 医院的Beametl 医师对 110 例功能性胃肠道疾病门诊病人进行了研究.其中 46 例胃肠道 1 个部位排空时间延长,32 倒有 23 个部位排空时间延长,l7 仞 3 个部位排空时间都正常.用放射性核素闪烁扫描术同时评估胃,小酾和太肠的排空时间,用心理测试方法评价心理状态.结果显示,胃肠道排空时问延长病人与 3 个部位排空时间都正常者的人口统计学及心理学特征显着不同.广泛(23 个部位) 胃肠道排空时间延长病,多见于女性,情绪抑郁,易怒,年龄较大者,多有较严重胃淤滞.而胃酾排空时间正常者多见于男性,有疑病症者.王合盘摘译
