1、肝胆胰概述及 胆道系统疾病的护理,四川大学华西医院普外科 罗艳丽 副主任护师,了解：1. 肝胆胰解剖、生理2. 胆道疾病其它特殊检查方法及护理3. 胆石的成因及分类4. 胆囊结石及胆囊炎（自学）、胆管结 石及急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、病理生理、辅助检查5. 胆道蛔虫病及胆道肿瘤（自学）,教学目标,熟悉：1.经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行胰胆管造影常见并发症及观察护理要点，术中及术后胆管造影的护理 2. 胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石的处理原则、护理评估、护理诊断/问题3. 急性梗阻性化脓性胆管炎的护理评估、护理诊断/问题,教学目标,掌握：1. 胆囊结石及急性胆囊炎的临床表现、护理措施和健康教
2、育。2. 胆管结石的临床表现、护理措施。3. 急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现、处理原则、护理措施和健康教育 。,教学目标,第一部分 肝 胆 胰 概 述,一、肝脏的解剖生理概要,1. 肝脏的外观（膈面观）,（一）肝脏的解剖,2. 肝脏的分叶（五叶),3.肝脏的分段(八段）及重要结构（肝门）,肝固有动脉,门静脉主干,肝总管及分支,4. 肝脏的血供特点：双重供血,肝脏生理功能,（二）肝脏生理功能,一、肝脏的解剖生理概要,（一）解 剖,二、胆道系统解剖生理概要,1. 肝内胆管,2. 肝外胆管,3.胆囊三角区（Calot三角）示意图,（二）生理功能 1胆汁生成、分泌（正常成人肝细胞、胆管每日 分泌胆汁
3、约6001000ml） 胆盐的代谢： 肠肝循环 2胆管的生理功能：胆汁分泌、胆汁输送 胆囊的生理功能：胆汁浓缩、贮存、排除 分泌黏液,二、胆道系统解剖生理概要,三、胰腺解剖生理概要,（一）解剖（头、颈、体、尾四部）,三、胰腺解剖生理概要,（二）生理功能,外分泌功能：正常人每日分泌的胰液量约7501500ml 主要成分为水、碳酸氢钠和消化酶 内分泌功能：（B）细胞 ：分泌胰岛素（A）细胞 ：分泌胰高糖素 （D）细胞：分泌生长抑素G细胞：分泌促胃液素 其他：分泌胰多肽、促胃液素、血管活性肠肽等,一、经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepaticcholangiography
4、，PTC ） 适应症：梗阻性黄疸 目的：了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、范围，必要时置管引流（PTCD） 并发症：胆漏、出血、胆道感染等,四、肝胆胰特殊检查及护理,检查前护理：检查凝血机制，纠正凝血功能障碍 术前禁食 术中药物的准备：杜冷丁、安定、654-2 检查后护理：卧床休息24h 普通饮食 生命体征监测及腹部体征的观察 并发症的观察及预防：胆漏、出血、胆道感 染、胆道损伤等 抗生素及止血药物的合理应用 引流管的护理,二、内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP） 目的：了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊断胆
5、道、胰腺病变； 取活体组织、收集十二指肠液、胆汁、胰液作理化检查及 细胞学检查； 行十二指肠乳头和Oddi扩约肌切开，或插管至； 胆管内行胆道取石和引流。 并发症：急性胰腺炎、胆道感染、胃肠穿孔等,检查前护理： 检查前禁食 检查后护理： 24小时内禁食 密切观察急性胰腺炎、胆道感染 等征象 术后及次日测血清淀粉酶 生长抑素的应用 合理应用抗生素 引流管的护理,三、术中和术后胆管造影 护理：1. 术后经T管造影后开放T管引流1-2天，防止逆行性胆管及胰管炎。 2. 出现发热、黄疸者，遵医嘱应用抗生素， 并静脉补液。,四、纤维胆道镜检查 1. 术中胆道镜 2. 术后胆道镜,第二部分 胆道疾病病人的
6、护理,一般情况：女性，38岁，农民，小学文化，已婚。病史: 因反复右上腹阵发性绞痛，并牵涉至右肩背部，伴恶心、呕吐，发热、全身皮肤巩膜黄染到医院急诊室就诊。查体：T38.5C，P128次/1，R30/1，BP78/52mmHg。病人烦躁、面色苍白、右上腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张。实验室检查：WBC25109L，血清总胆红素、直接胆红素，PO2，PCO2。,Case,1. 该病人目前应考虑什么医疗诊断？2. 急诊室护士首先应该对病人采取什么紧急处理措施？3. 若病人急诊入院，护士应怎样对病人进行护理？,思考题,胆道疾病,常见胆道疾病,胆石症,胆道感染,胆道蛔虫（自学）,胆道肿瘤,胆囊结石,胆管
7、结石,肝内胆管结石,肝外胆管结石,胆囊炎（自学）,胆管炎（自学）,急性梗阻性化脓性胆管炎,胆囊息肉（自学）,胆囊癌（自学）,胆管癌（自学）,一、概 述 （一）流行病学 常见病，我国自然人群发病率平均5.6，近年发病率明显增高 女性多于男性 胆石病与胆道感染常同时发生，互为因果,胆石病（cholelithiasis）,（二）胆石的成因1胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶可溶性结合胆红素水解非水溶性游离胆红素+Ca+胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）,2胆管异物：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：作为核心形成结石3胆道梗阻：胆汁淤滞，胆色素在细菌
8、作用下分解为非结合胆红素,4代谢异常胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微胶粒溶解状态胆固醇代谢失调 胆汁内胆固醇浓度、 胆盐，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱 和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）,（三）结石的成分及类型 1. 胆固醇结石80%发生于胆囊内。胆固醇在胆固醇结石中含量超过60%70% 特点：皂白色或黄色，表面光滑，质硬，大小不一可呈多面体、球形或椭圆形切面呈放射性条纹状X线检查多不显影,2胆色素结石 以胆色素为主，胆固醇含量低于40%。 特点：棕色或黑色，大小不一可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石剖面呈年轮层状结构X线检查常
9、不显影（钙盐含量较多）,3混合性结石由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成 特点：根据其所含成分的比例不同而呈现不同的形状、颜色和剖面结构。,（四）结石的部位及类型 1胆囊结石：多为胆固醇结石或以胆固醇 为主的混合性结石 2肝外胆管结石：多为胆色素结石或以胆 色素为主的混合性结石 3肝内胆管结石： 原发 左肝管右肝管 形成与胆道感染有关 性质同肝外胆管结石,胆石 类型 示意图,二、胆囊结石（cholecystolithiasis ） （一）病因及发病机制 1. 脂类代谢异常 2. 胆囊细菌感染 3. 胆囊收缩、排空功能减退 4. 促成核因子这作用等,（二）评估 1. 健康史：一般资料； 有无
10、胆道感染历史； 起病时间、主要症状及其特点； 检查和治疗经过等。,2. 临床表现 单纯性结石，无合并梗阻及感染，常无临床症状。 症状：上腹隐痛及消化道症状 胆绞痛：常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作 Mirizzi综合征 胆囊积液 黄疸：极少见 体征： 右上腹胆囊区域压痛 墨菲(Murphy)征（）,3. 辅助检查 影像学检查： B超：首选表现为胆囊腔内出现强回声光团胆囊肿大、壁厚、胆囊结石 口服法胆囊造影（OC）： CT、MRI：B超诊断不清，疑有肿瘤的病人 实验室检查：血常规： WBC、中性粒细胞 4. 社会心理状况,（三）诊断要点 1. 诊断要点 症状 典型的绞痛病史，或右上腹疼痛伴右肩背部
11、放射痛。 体征 右上腹胆囊区域压痛。如胆囊管梗阻或胆囊积液时可触及肿大的胆囊，合并胆囊炎时Murphy征阳性。 B超 准确率接近100%，表现为胆囊腔内出现强回声光团。 2. 常见护理诊断/问题 疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩及Oddi括约肌痉挛有关。,（四）治疗要点 以手术治疗为主，结石直径较小时，可应用药物排石治疗 手术指征： 手术类型：经腹或腹腔镜胆囊切除术 （laparoscopic cholecyecystectomy,LC ）,腹腔镜胆囊切除术（LC, laparoscopic cholecestectomy）,LC手术程序,LC手术程序,“钥匙孔”手术,LC
12、腹壁切口,1. 术前护理疼痛的护理：术前准备：,（五）护理措施,2. 术后护理体位与活动：饮食：吸氧、深呼吸：病情观察：并发症的观察：出血健康指导：,三、胆管结石（choledocholithiasis） （一）病因及发病机制 胆汁淤滞： 胆道感染：胆道寄生虫： 脂类代谢异常等,（二）分类及病理 肝外胆管结石：发生在左右肝管汇合部以下（包括肝总管和胆总管） 病理改变： 胆管梗阻： 继发性感染：肝细胞损害： 胆源性胰腺炎 肝内胆管结石：左右肝管汇合部以上，多见于肝左叶和右后叶 病理改变：肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变,（三）评估 1. 健康史：一般资料； 有无胆道感
13、染历史； 起病时间、主要症状及其特点； 检查和治疗经过等。,2. 临床表现 症状：肝外胆管结石：阻塞胆道并继发感染表现为典型的 Charcot三联征 腹痛：剑突下或右上腹阵发性、刀割样绞痛 寒战、高热：多腹痛后出现，体温达3940 黄疸：粪色变浅、尿色加深、 皮肤瘙痒肝内胆管结石：一般无症状或仅有上腹或胸背部胀痛不适。合并胆道炎表现为胆道感染。 体征：肝外胆管结石：剑突下和右上腹深压痛；可扪及有触痛的肿大胆囊肝内胆管结石：肝肿大、肝区压痛及叩击痛,（1） 实验室检查 白细胞及中性粒细胞增高 肝外胆管结石血清胆红素升高，且直接胆红素升高明显 （2）影像学检查 B超：胆管内有结石影，近端扩张 经皮
14、肝穿刺胆管造影（PTC） 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） CT、MRI 纤维胆道镜检查,3. 辅助检查,4. 社会心理状况,1.诊断要点 症状： 典型的Charcot三联症等 体征： 实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高 胆红素升高 影像学检查：B超、PTC、ERCP等 2. 常见护理诊断/问题,（四）诊断要点,原则：以手术治疗为主。取除结石，解除梗阻或狭窄，去除感染灶。 1. 肝外胆管结石常见手术方式：胆总管切开探查、取石，T管引流胆管空肠Roux-en-Y吻合术Oddi扩约肌成形术经内镜Oddi扩约肌切开取石术,（五）治疗要点,T管引流示意图,胆管空肠Roux-en-Y 吻合术,2. 肝外
15、胆管结石： 主要手术方式： 胆管切开取石 胆肠吻合术 肝切除：适应症 肝移植：全肝内胆管充满结石，无法取尽，肝功能损害可危及生命时可实施。,1. 术前护理减轻或控制疼痛体温过高的护理营养支持术前准备,（六）护理措施,2. 术后护理 体位与活动: 饮食: 病情观察：生命体征、腹部体征及症状、伤口及引流情况、黄疸消褪情况等 T管的护理（包括T管的拔除）： 并发症的观察及预防：出血、胆漏、胆道损伤、胆道感染（继发肝脓肿）、胆道狭窄 健康指导:,急性梗阻性化脓性胆管炎 （一）病因及发病机制 1胆道梗阻：胆道结石、蛔虫、肿瘤、狭窄等 2细菌感染：大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、 绿脓抗菌等多见,胆道感染,
16、基本病理改变： 胆管梗阻：梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管黏膜充血水肿，炎性细胞浸润，黏膜上皮糜烂脱落；肝充血肿大，肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。 肝内胆管及肝细胞化脓性感染 严重者可导致： 全身脓毒血症或感染性休克 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）或多器官功能衰竭（multiple organ failure,MOF）,（二） 病 理,（三）评 估 1. 健康史：一般资料； 有无胆道感染历史； 起病时间、主要症状及其特点； 检查和治疗经过等。,2.临床表现 （1） 症 状： 腹痛 寒战、高热 黄
17、疸 休克表现：感染性休克 中枢神经抑制：淡漠、烦躁、嗜睡等,Reynolds 五联征,(2) 体征体温升高(3940)，脉搏细速(120次/分) 呼吸急促，血压下降 剑突下及右上腹部压痛或腹膜刺激征肝肿大及肝区叩痛黄疸 (3)并发症 多器官功能障碍或衰竭,3.辅助检查 实验室检查： WBC计数及中性粒细胞升高 血小板计数降低、凝血酶原时间延长 肝肾功能损害、电解质紊乱 血氧分压降低、代谢性酸中毒 影像学检查：B超、CT（可显示肝和胆囊肿大，了解胆道梗阻部位和 病变性质，以及肝内外胆管扩张等情况） ERCP、PTC 4.社会心理状况,1.诊断要点： 主要依据典型夏柯三联征基础上迅速出现感染性休克
18、、伴烦躁不安、谵妄甚至昏迷等神经精神症状，以及实验室及影像学检查即可诊断。 2.主要护理诊断/问题,（四）诊断要点,原则：解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力，挽救病人生命。 手术治疗：胆总管切开减压、T管引流,（五）治疗要点,非手术治疗： 禁食、胃肠减压、解痉止痛 抗休克治疗：补液扩容，恢复有效循环血量；及时应用肾上腺皮质激素，必要时使用血管活性药物；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 抗感染治疗：联合使用足量、有效、广谱抗生素。 其他：吸氧、降温、支持治疗等，以保护重要器官功能。 引流： 非手术方法进行胆管减压引流，如PTCD、经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENAD）。,1. 术前护理 维持体液平衡：补液扩容、纠正酸碱、水电解质紊乱 维持有效呼吸：吸氧 减轻或控制疼痛 体温过高的护理 营养支持 术前并发症的观察及预防：感染性休克、多器官功能障碍或衰竭 积极术前准备：,（六）护理措施,2. 术后护理 体位与活动: 饮食: 病情观察：生命体征、腹部体征及症状、伤口及引流情况、黄疸消褪情况等 T管的护理： 术后并发症的观察：出血、胆漏、胆道损伤、胆道感染（继发肝脓肿）、胆道狭窄 健康指导:,谢谢,
