1、肝移植术后近、远期胆道并发症的诊断和外科处理2007 年 2 月第 34 卷第 2Februarv2007.Vo1.34.No.2肝移植术后近,远期胆道并发症的诊断和外科处理周光文,彭承宏,陶宗元,王琳,严佶祺,中川,陈拥军,李勤裕杨卫平,李宏为【摘要】目的探讨原位肝移植术后胆道并发症的诊断和外科处理.方法总结2OO2 年2OO4年在我院接受原位肝移植手术的 100 例患者的临床资料,分析肝移植术后胆道并发症的诊断和外科处理.结果手术成功率为 95%,随访率达 100%,平均随访时问为(32.618.2)个月(2,451 个月). 发生胆道并发症 10 例(10%),其中 T 管拔除后胆漏 1
2、 例,肝断面胆漏 2 例,胆管狭窄2 例,胆道吻合口梗阻2 例和胆泥淤积或结石 3 例,经相应处理后,除 1 例行再移植外,余均获得满意的疗效.结论胆道并发症是肝移植术后常见并发症之一,经妥善处理后并不影响移植患者的长期生存.【关键词】肝移植;胆道并发症;诊断;外科处理DiagnosisandsurgicaltreatmentofbiliarycomplicationsafterlivertransplantationZHOUGuangWen,PENGChengHong,TAOZongYuan,WANGLing,YAN 一 Qi,SHENChuan,CHENy0 一 Jun,LIQinYu,Y
3、ANGWeiPing,LIttongWeiDepartmentofGeneralSurgeryRuijinHosptial,JiaoTongUniversity.Sha.ghai200025,China【Abstract】0bjectiveToexplorethediagnosisandsurgicaltreatmentofbiliarycomplicationsafterlivertransplantation.MethodsThedataofonehundredcaseswithlivertransplantationfrom2002to2004weresummarizedandanaly
4、zed.ResultsThesuccessfulrateofoperationreached95%,andallpa-tientshavebeenfollowed-upandthemeanfollow-upperiodwas(32.618.2)months(24-51months).Biliarycomplicationsoccurredinapproximately10%(tencases).Therewereonebiliaryfistula,twoleakageabovethehepaticsection(splitfromlivertransplantation),twobiliary
5、stricturesandtwobiliaryanastomosisobstruction,threewithbiliarycalculi.OnepatientWasretransplantedandothersweresaris-factory.ConclusionsBiliarycomplicationsarecommonafterlivertransplantation,andoncethecomplicationocCUrswithpropermanagement,itwillnotaffectthelongtermsurvivalofthepatients.【Keywords】 li
6、vertransplantation;biliarycomplication;diagnosis;sur“caltreatment随着肝移植手术技术的不断完善,其已成为治疗终末期肝病的一种有效手段.虽然胆道重建技术及血管吻合技术已日趋标准化,但术后胆道并发症的发生率仍维持在 10%35%,成为影响患者长期存活的主要原因j.现对我院肝移植患者的临床资料分析如下:1 资料与方法1.1 一般资料2002 年 6 月2004 年 9 月我院施行肝移植手作者单位:200025 上海,上海交通大学医学院附属瑞金医院外科;200025 上海,上海消化外科研究所?87?术 100 例,男性 72 例,女性 2
7、8 例;年龄 2165 岁,平均年龄为 43.2 岁.原发疾病为:乙型肝炎后肝硬化 42 例,肝脏恶性肿瘤 34 例(术中意外发现肝癌 1例),多囊肝 ,多囊肾 2 例,重症肝炎 16 例,原发性胆汁性肝硬化 4 例,肝豆状核变性 2 例.Child-Pugh肝功能分级:A 级 16 例,B 级 24 例(呕血史 2 例),C级 60 例(呕血史 14 例). 术前行 CT,CT 血管造影(CTA)及数字减影血管造影(DSA)检查,观察肝动脉变异情况及门静脉系统有无血栓.1.2 供体选择所有患者均为尸体供肝,供肝均无肝脏基础疾病,恶性肿瘤和明显脂肪变性,乙型肝炎血清学检查外科学杂志 2007
8、年 2 月第 34 卷第 2阴性.采用腹主动脉和门静脉快速双灌注法获取肝脏.供,受体 ABO 血型相同者 92 例,相符者 8 例.供体心脏停搏时间为 0min7rain,平均 3.42min;冷缺血时间为 3.6h15.5h,平均 8.09h;热缺血时间为 24rain52min,平均 32.6min.1.3 手术方式经典原位肝移植术 42 例,背驮式肝移植术 58例,其中包括劈离式肝移植 2 例(背驮式肝移植术,原位辅助肝移植 1 例).本组除 1 例患者术中采用门一腔转流,其余患者均未采用转流.胆道重建方式:90例采用供,受体胆总管端端吻合(其中 5 例放置 T 管引流),其中间断吻合
9、8 例,连续吻合 82 例,缝线为PDS6_()线;10 例采用胆总管空肠 RouxenY 吻合.1.4 术后监测术后采用环孢素 A(CsA)或他克莫司(FK506,0.0750.15mg/kg)和糖皮质激素(甲基泼尼松龙,激素递减方案)的二联免疫抑制方案,部分患者同时加用霉酚酸酯(MMF).术后监测患者血清总胆红素(TB),直接胆红素 (DB),丙氨酸转氨酶(ALT),天冬氨酸转氨酶(AST),碱性磷酸酶(AKP),谷氨酰转肽酶(一 GT)等肝功能指标.术后常规行彩色多普勒检查观察肝移植术后肝脏的形态,血流动力学变化(包括肝动脉阻力指数,流量),门静脉内径和流量及下腔静脉的通畅程度.有选择地
10、行磁共振胰胆管成像(MRCP)及内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)检查胆管全貌,以便及时发现胆道狭窄或扩张及其部位和程度.1.5 术后随访术后所有患者均获随访,随访率达 100%,平均随访时间为(32.6-4-18.2)个月 (2451 个月).出现胆道并发症 10 例(10%),其中 T 管拔除后胆漏 1例,肝断面胆漏 2 例(劈离式肝移植患者);胆管狭窄 2 例,同时经数字减影血管造影术(DSA)证实伴有肝动脉狭窄;胆道吻合口梗阻 2 例;胆泥淤积或结石 3 例.2 结果全组 100 例患者的手术成功率为 95%,患者最长存活时间已超过 51 个月,生活质量良好.2 例胆道狭窄患者均出现血清
11、胆红素和肝脏酶谱升高,合并胆道感染,其中 1 例通过 ERCP 放置内支撑架后,取得良好的疗效.另 1 例经再次肝移植治疗,发生严重感染导致肝功能衰竭.2 例胆道吻合口梗阻患February2OHo7.Vo1.34.No.2者经再次手术改变胆道吻合方式,即胆总管一空肠RouxenY 吻合,血清胆红素明显下降.2 例肝断面胆漏患者经再次手术,腹腔充分引流后治愈.1 例 T管拔除后胆瘘患者则经原 T 管引流口再次置入导尿管充分引流,并予以敏感抗生素治疗后取得良好的疗效.3 例胆泥淤积或结石患者则采用胆总管切开取石并放置 T 管引流,亦取得良好的疗效.3 讨论一般肝移植术后胆道并发症与术者的吻合技术
12、,供体的胆道灌注,冷缺血时间,肝动脉栓塞或狭窄,巨细胞病毒感染,细菌感染,排斥反应,ABO 血型不符和受体原发性硬化性胆管炎有关.3.1 胆道重建方式肝移植术中胆道重建的方式有:胆管端端吻合,胆管侧侧吻合,以胆囊为中介的桥式吻合,胆管空肠吻合等.目前,胆总管端端吻合和胆总管一空肠 RouxenY 吻合术已成为大多数肝移植中心采用的胆道重建的标准术式.其中前者以其符合生理,手术时间短,保留 Oddi 括约肌功能,不存在反流性胆道感染,便于行介入治疗等优点,得到最为广泛的应用.3.2 如何保证胆道的良好血供除胆道重建技术因素外,胆道并发症的发生与肝动脉血流动力学异常,冷热缺血时间过长,急性排斥反应
13、,ABO 血型不匹配,巨细胞病毒感染和受体原发病变等多种因素有关.2003 年,Guichelear 等回顾性分析 749 例肝移植患者,发现非吻合口胆道狭窄发生率达 9.6%,原发肝脏疾病,肝动脉血栓形成和冷热缺血时间延长是其危险因素.需强调的是,血管并发症尤其是动脉并发症与胆道并发症休戚相关.众所周知,胆道系统对缺血损伤非常敏感,如果术中胆管的血供受到影响,无疑会增加术后胆道并发症的发生,因此对胆道血供的认识是提高胆道重建技术的重要基础.胆道系统的血供来自肝动脉和胃,十二指肠动脉,此外,部分患者还有一条来源于肠系膜上动脉或腹腔动脉的门静脉后动脉,在胆管周围的结缔组织中发出细小的分支,并交织
14、成网进入胆管壁.因此,胆道重建时对供,受体的胆管应避免作过多的分离和烧灼,充分保护邻近组织中的毛细血管网,尤其是胆管两侧 3,9 点的边缘血管.我们的经验是,可把胆管和肝动脉这两个邻近的结构作为一个单位来游离.胆管的断端应保持开放,不宜钳夹,在胆管吻合前,供,受体胆管的断端!笙 2 月第 34 卷第 2 期 IntemationalJoumalofSurgery,February2007.Vo1.34.No.2要有活动性出血,这是血供良好的一个征象,如果没有活动性出血,则胆管要被修短.另外一个不容忽视的问题是胆道的缺血.再灌注损伤,肝移植术常规在完成肝上下腔静脉和门静脉的吻合后开放血流从而使供
15、肝再灌注复温.由于胆管的血供主要来自于肝动脉而此时又尚未重建肝动脉的血供,因此可使胆道发生热缺血.据此提出肝移植术中门静脉等肝动脉重建完成后同时开放以减少胆道的热缺血时间,尤其是在供肝保存期较长时更应如此.3.3 胆道并发症的诊断与处理正确认识胆道并发症并采取有效对策是移植患者长期存活的重要保证.近年来,放射介入和内镜介入技术发展迅速,使胆道并发症的非手术治疗成为重要的手段.反复多次的介入治疗对 80%以上的胆道并发症患者有效,约 90%的吻合口狭窄和60%的局限性肝内胆管狭窄可经球囊扩张术和(或)内支架置人术治愈 ,但仍有约 20%的胆道并发症患者最终需手术治疗.我们的经验是,对于肝移植术后
16、胆道并发症的治疗应根据病变性质及严重程度而异.对于肝功能损害持续加重的单纯吻合口狭窄和非血管原因导致的胆漏患者,应首选放射和(或)内镜下介入治疗 ,胆道内支架放置能提供有效引流,减轻肝功能损害;对狭窄严重,多次介入治疗疗效不佳者,应及时行手术治疗,改行胆-肠吻合或在肝功能衰竭前果断施行再移植手术,特别是弥漫性肝内胆管狭窄的患者,再移植势所难免,等待期间可尝试行内支架置人术及鼻胆管引流术,但不宜强求或勉强重复进行,以免加重病情_9J.总之,胆道并发症是肝移植一种最常见的并发症,在无肝动脉栓塞和(或)狭窄情况下,放射和内窥镜处理常能取得满意的疗效;一旦发生肝动脉栓塞和(或 )狭窄 ,应考虑尽早行再
17、移植手术.只要处理恰当,胆道并发症对患者长期生存的影响不大.参考文献1LoCM.Complicationsandlongtermoutcomesoflivingliverdonors:surveyof1508casesinfiveAsiancentersJ.Transplantation,2003,75(3Supp1):1215.2BrownRS,RussoMW,LaiM,eta/.AsurveyoflivertransplantationfromlivingadultdonorsintheUnitedStatesJ.NEngJMed,2003,348(9):81825.3ScattonO,M
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19、relessandreducedsutureanastomosisofhollowvesselswithfibfifiglue:areviewJ.JInvestSurg,1999,12(5):245-262.6RerknimitrR,SchermanS,FogelEL,eta1.Biharytractcomplica-tionsafterorthotopiclivertransplantationwithcholedochocholedochostomyanastomosis:endoscopicfindingsandresultsoftherapyJ.GastrointestEndosc,2
20、002,55(2):224231.7ParkJS,KimMH,LeeSK,eta1.Efficacyofendoscopicandpercutaneoustreatmentsforbiliarycomplicationsaftercadavericandliv-ingdonorhvertransplantationJ.GastrointestEndosc,2003,57(1):78-85.8ShahJN,AhmadNA,ShettyK,eta1.Endcoscpicmanagementofbiliarycomplicationsafteradulthyingdonorlivertranspla
21、ntationJ.AmJGastroenterol,2004,99(7):12911295.9LiuCL,LeCM,ChanSC,eta1.Safetyofducttoductbiliaryreconstructionin,ight-lobelive?donorlivertransplantationwithoutbili?arydrainageJ.Transplantation,2004,77(5):726-732.(收稿日期:20061014)致谢以下编委/专家参与了本刊 O7 年第 2 期部分稿件的组稿,审稿工作,提出许多宝贵意见,为进一步提高本刊的学术水平做出了很大贡献,我们在此表示衷心感谢!付由池教授龚建平教授何延政教授黄志强教授李宁教授刘炳亚教授毛恩强教授沈世强教授孙备教授王红禄博士吴孟超教授吴一龙教授于聪慧教授詹文华教授张应天教授郑树森教授
