1、流行性乙型脑炎 （epidemic encephalitis B）,目的和要求：1.掌握乙脑临床表现、脑脊液特点、诊断要点、鉴别诊断及治疗原则。 2.熟悉乙脑发病机制、病毒的特性及其抵抗力、流行特征。血清学诊断方法。 3.了解乙脑的病理改变特点及预防措施。讲授重点: 流行性乙型脑炎确诊、治疗的原则和方法。,简述General description,流行性乙型脑炎(epidemic encephalitis B)简称乙脑，是由乙脑病毒经蚊虫叮咬而传播的以脑实质病变为主的急性传染病。流行于夏秋季，多发生于儿童。临床上以高热、意识障碍、惊厥或抽搐、病理反射及脑膜刺激征为主要特征。重症者伴有呼吸衰竭
2、,病死率高达20%50% ，可留有严重后遗症。,病原学Etiology,乙脑病毒encephalitis B Virus:属虫媒病毒乙组的黄病毒科，核心为单股正链RNA，外包以膜蛋白和外膜蛋白。为嗜神经病毒，抗原性稳定，人或动物感染后可产生补体结合抗体、中和抗体及血清抑制抗体。病毒抵抗力弱，但耐低温和干燥。对常用消毒剂如酸、乙醚均很敏感。,流行病学Epidemiology,（一）传染源 :包括家畜、家禽和鸟类；其中猪（特别是幼猪）是主要传染源，感染率可达100%，人不是重要传染源（病毒血症期5天）。,流行病学Epidemiology,（二）传播途径 ： 蚊虫叮蛟。库蚊、伊蚊、按蚊都能传播本病。
3、三带喙库蚊为主。既为传播媒介，也是储存宿主。 蚊虫的飞行（活动）半径约1-2.5KM。,流行病学Epidemiology,（三）易感人群 ：普遍易感，多呈隐性。病人与隐性感染之比为1:10002000。10岁以下（尤其26岁）发病较多。 病后免疫力强而持久，罕有二次发病者。母亲传递的抗体对婴儿有一定的保护作用。,流行病学Epidemiology,（四）流行特征：1、疫区:乙脑流行于亚洲东部的热带、亚热带及温带地区。在我国，除东北北部、青海、新疆及西藏等地外的其他地区均是疫区。,流行病学Epidemiology,2、季节性:亚热带及温带8090%的病例都集中在7、8、9三个月内。3、地理环境:可
4、随地理环境、气温和雨量轻度波动。4、流行状况：高度散发性，同一家庭罕见同时有多个患者。,发病机理Pathogenic Mechanism,注射百日咳菌苗 或患脑囊虫病、 癫痫,病毒的毒力与数量 机体的免疫力和 其他防御机能,发病机理Pathogenic Mechanism,乙脑的发病机制有：1、直接侵袭：使细胞变性、坏死、胶质细胞增生和炎性细胞侵润。2、免疫损伤：抗原-特异IgM抗体沉积，激活补体系统和细胞免疫，使脑细胞和血管受损。 有病变部位不平衡，如脑膜病变较轻，脑实质病变较重；间脑、中脑病变重，脊髓病变轻。,病理 Pathology,图注：大脑和脑膜充血水肿和出血、软化灶。,大体标本：
5、大脑皮质、间脑和中脑最为严重。,病理 Pathology,图注：神经细胞肿胀变形，胞浆突起消失，Nissl小体减少。少突胶质细胞增生，环绕退变的神经细胞，形成卫星现象。,神经细胞病变神经细胞 变性、肿胀和坏死，形成软化 灶。可发生钙化或形成空洞。,病理 Pathology,图注：脑实质内小血管高度扩张充血，血管周围间隙增宽，炎细胞增生围绕血管周围间隙，形成血管套。,细胞侵润和胶质细胞 增生 形成“血管套”。,病理 Pathology,图注：小胶质细胞增生侵入变性坏死的神经细胞内（），形成吞噬现象，称噬神经细胞像。,血管病变形成脑水肿。,临床表现Clinical feature,潜伏期421天，
6、一般为1014天。典型经过为四期：（一）初期 13天，起病急，体温12天达3940，伴头痛、恶心、呕吐，多有神情倦怠和嗜睡。小儿可有呼吸道症状或腹泻。有颈强直及抽搐。,临床表现Clinical feature,（二）极期 第410天，突出表现为全身毒血症状及脑部损害症状，经过“三关” 。,高 热,抽搐,呼吸衰竭,临床表现Clinical feature,1.高热 是乙脑必有表现。体温高达40以上。一般持续710天，重者可达3周。热度越高，热程越长则病情越重。,临床表现Clinical feature,2意识障碍：由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏迷；早12天，多38天出现。嗜睡常为乙脑早期特异性的表现
7、。昏迷越深，时间越长，病情越重。一般在710天左右恢复正常，重者持续1月以上。,临床表现Clinical feature,3惊厥或抽搐：由高热、脑实质炎症及脑水肿引起。多见于病程25天，可为局部或全身性，持续时间不等，均伴有意识障碍。频繁抽搐可导致紫绀、甚至呼吸暂停。,临床表现Clinical feature,4呼吸衰竭 ：最重症状和主要死因。主要是中枢性呼衰，可由呼吸中枢损害、脑水肿、脑疝、低钠性脑病等原因引起。呼吸表浅，节律不整。表现为双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮氏呼吸以至呼吸停止。少数为外周性呼衰，可因呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞和肺部感染引起。节律始终整齐。主要表现为呼吸先快后慢、胸式或
8、腹式呼吸减弱、发绀。,临床表现Clinical feature,如伴脑疝则表现：面色苍白，喷射呕吐，反复或持续抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，过高热。昏迷加重或烦躁不安。瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝。小儿有前囟突出，视乳头水肿。,临床表现Clinical feature,5脑膜刺激征 。 6其他神经系统症状和体征 ：锥体束受损痉挛性瘫痪。小脑及动眼神经受累眼球震颤、瞳孔扩大或可缩小，不等大，对光反应迟钝等。植物神经受损尿潴留、大小便失禁。,临床表现Clinical feature,（三）恢复期 经25天体温 正常，昏迷 清醒神经精神症状多在2周恢复正常。部分病人13月。表现为低热、多汗、神志迟钝、痴
9、呆、吞咽困难、失语、瘫痪等。经积极治疗，多在6个月内恢复。,临床表现Clinical feature,（四）后遗症期虽经积极治疗，部分患者在发病6个月后仍留有神经、精神症状，称为后遗症。发生率约520%。以意识障碍、痴呆、失语、瘫痪、扭转痉挛及精神失常最为多见。积极治疗，可部分恢复。癫痫可持续终生。,临床表现Clinical feature,据病情，乙脑有4型：轻型、普通型、重型、暴发型 。轻型和普通型占2/3。初期重型多见, 后期轻型多见。,临床表现Clinical feature,体温 神志 脑膜刺激征 抽搐 呼衰 病程 后遗症 轻型 40 昏迷 明显 反复 3周 常有 极重 41 深昏
10、明显 持续 3周 严重,实验室检查Lab.exam,1血象： WBC 1020109/L，N80%，核左移，嗜酸粒细胞可减少。 2脑脊液检查：压力 ，澄清或微混，WBC50500 106/L（只反应炎性渗出情况，与病情轻重无关）；初中性为主，以后淋巴细胞为多。蛋白稍增加，糖定量正常或偏高，氯化物正常。鉴别诊断：化脑IgM ，结脑IgA、IgG ， 而病脑后期IgG 。,实验室检查Lab.exam,3血清学检查（1）特异性IgM测定：二巯基乙醇（2-ME）耐性试验 ：患者血清标本在2ME处理后抗体效价低4倍即为试验阳性。第3-4天即呈阳性，两周达高峰，可早期诊断。IgM抗体捕获酶联免疫法（ELI
11、SA）;间接免疫荧光法；（2）补体结合试验和血凝抑制试验用于回顾诊断。,实验室检查Lab.exam,4病毒分离 病程第1周内死亡病例的脑组织可分离到病毒（无水酒精或50%甘油-RNA），但脑脊液和血液中不易分离到。,并发症,发生率约10%，以支气管肺炎最多见，多因痰阻或人工呼吸器后引起。次为肺不张、败血症、尿路感染、褥疮等。重型病人应警惕应急性溃疡致上消化道大出血。,诊断Diagnosis,（一）流行病学资料 明显的季节性，79月。病前在流行区有蚊虫叮咬史。多为少年儿童。多近期内无疫苗接种史。 （二）症状体症：突然发热、头痛、呕吐、意识障碍，逐渐加重；可见脑膜刺激征，幼儿前囱膨隆；病理反射征阳
12、性；重症可迅速出现昏迷、抽搐、呼吸衰竭等表现；小儿常见凝视与惊厥。 （三）实验室检测：WBC及中性细胞升高；脑脊液符合病脑改变；血清学检测可确诊。,鉴别诊断differential diagnosis,（一）中毒型痢疾（必要性） 共同点： 儿童夏秋季节多见，临床发热、昏迷、惊厥、呼衰症状相似。 不同点:乙型脑炎：发展较慢、休克极少见，脑脊液检查异常,乙脑特异性IgM (+)；治疗对症为主。 中毒性菌痢：起病急，早期出现循环衰竭，采用直肠拭子或灌肠取便，镜检可见WBC、RBC及PC，培养有痢疾杆菌生长。治疗抗菌对症为主。,鉴别诊断differential diagnosis,（二）化脓性脑膜炎
13、共同点： 症状类似，有发热、昏迷、惊厥，脑膜刺激症。 不同点: 化脓性脑膜炎：冬春季节多见。流脑早期即可见瘀点。肺炎双球菌、链球菌以及其他化脓性脑膜炎多见于幼儿，常先有或同时伴有肺炎，中耳炎，乳突炎，鼻窦炎或皮肤化脓病灶。脑脊液化脓性。 乙脑：夏秋季节多见，无原发病灶。发展较慢，脑脊液为病毒性,乙脑特异性IgM (+)；,鉴别诊断differential diagnosis,（三）结核性脑膜炎 共同点： 症状类似，有发热、昏迷，脑膜刺激症。 不同点: 结脑：病程长，可有接触史。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞分类以淋巴细胞为主，糖及氯化物减低，蛋白可增加；放置后脑脊液出现薄膜，涂片可找到结核杆菌。
14、 乙脑：夏秋季节多见，常有昏迷、惊厥，脑脊液为病毒性,乙脑特异性IgM (+)；,鉴别诊断differential diagnosis,（四）流行性腮腺炎、脊髓灰质炎、柯萨奇及埃可病毒等所致中枢神经系统感染 共同点：症状类似，脑脊液病毒性。 不同点:腮腺炎可先现脑膜脑炎的症状，后发腮腺肿胀，鉴别时应注意接触史。少数乙脑病人可有弛缓性瘫痪，易误诊为脊髓灰质炎，但后者并无意识障碍。柯萨奇病毒、埃可病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒等也可引起类似症状。应根据流行病学资料，临床特征及血清学检查加以区别。,预后Prognosis,病死率小于10%，轻型和普通型多能恢复。重型和暴发型病死率可达20%-50%。多
15、发生在极期，主因为中枢性呼衰。存活者可有不同程度后遗症。,治疗Therapy,乙脑病情重，变化快，无特效疗法，重点是对症治疗三关。早期可用抗病毒治疗。（一）一般治疗 病室安静；昏迷护理，保护角膜，防止舌咬伤；口腔护理，皮肤清洁，防止生褥疮；定时拍背、翻身、吸痰，防止肺感和坠床；注意病情，水盐平蘅；足够的营养。,治疗Therapy,（二）对症治疗 1降温 物理降温为主，室温控制在30。药物降温为辅，消炎痛、牛黄清心丸、柴胡注射液等。最后可采用亚冬眠疗法，肌注氯丙嗪及异丙嗪各0.51mg/kg/次，每46小时一次，同时加用物理降温，使T38。,治疗Therapy,2惊厥或抽搐 据原因处理。多数抽搐
16、降温即可。呼吸道分泌物阻塞及时吸痰。脑水肿或脑疝立即脱水。脑实质炎症镇静剂或亚冬眠疗法。频繁的抽搐可加用氢化考的松。低钙补钙。低血钠性脑病3%盐水。,治疗Therapy,镇静剂应用原则：早用。肌松即停。个体化。 常用药物如下：（1）安定 1020mg/次（0.10.3mg /kg）。（2）水合氯醛。（3）异戊巴比妥钠（阿米妥钠）0.10.4g/次（510mg/kg）。,治疗Therapy,3呼吸衰竭的治疗 脑水肿脱水 中枢性呼吸衰竭呼吸兴奋剂 洛贝林、尼可刹米 改善微循环，减轻脑水肿东莨菪碱、 654-2、酚妥拉明 保持呼吸道通畅，必要时切开或插管。,治疗Therapy,4皮质激素 中、重型病
17、人，有抗炎、减轻脑水肿、解毒、退热等作用。氢化考的松510mg/kg/日或地塞米松1020mg/日，儿童酌减。,治疗Therapy,5恢复期及后遗症的处理（1）药物治疗 （2）高压氧治疗。 （3）理疗、按摩、中医针灸，超声波治疗 。 （4）功能锻炼。,预防Prophylaxis,预防Prophylaxis,乙脑的预防主要采取灭蚊防蚊和预防接种为主的综合性措施。1、控制传染源：隔离病人到体温正常。人畜分离，搞好卫生。流行前对幼猪接种等。2、切断传播途径：防灭蚊。3、保护易感人群：通过预防接种提高特异免疫力。目前国际上主要使用的乙脑疫苗有三种，即日本的鼠脑提纯灭活疫苗、中国的地鼠肾细胞灭活疫苗和地
18、鼠肾细胞减毒活疫苗。,预防Prophylaxis,地鼠肾细胞减毒活疫苗接种后抗体阳转率达85%100%，保护率达85%98%。疫苗注射的对象主要为流行区6个月 10岁儿童。初种2次，在流行前1个月开始，每次皮下注射0.5ml ，间隔714天复种1次，以后2年和610岁分别加强注射一次。注意不良反应，不能与伤寒三联疫苗同时注射，有中枢神经病患和酒精中毒者禁用。,小结,乙脑是由乙脑病毒所致的中枢神经系统传染病。经蚊等吸血昆虫传播，流行于夏秋季，多发生于儿童。临床上以高热、意识障碍、惊厥、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征。脑脊液检查符合病脑改变。特异性IgM测定常用二巯基乙醇（2ME）耐性试验 ，可对乙脑进行早期诊断。乙脑病情重，变化快，无特效治疗，高热、抽搐、呼吸衰竭是本病的三关，须及时发现，尽快采用综合措施。,思考题,某男，5岁，农村散居儿童。于2004年8月3日因发热4天，意识障碍2天伴抽畜2次入院。患儿无乙脑疫苗接种史，院外诊断“脑炎”，治疗不详。查体：T 40.2C ，双瞳孔等大，光反射灵敏，有明显脑膜刺激症，双肺有少量痰鸣，肝肋下1cm。试分析其可能的疾病及发生发展，需要的辅助检查。 【思考提示】易感儿童，流行期脑炎表现脑脊液、特异性抗体确诊,THE END,
