1、从2005中国高血压防治指南 看高血压防治策略进展,北京协和医院朱文玲,目 的,从中国实际出发 与国际先进接轨 调动一线医师与病员积极性 促进高血压与相关疾病的防治 为一线医师提供指导,规范,原则,教育 解决医疗纠纷的医学参考,指南修订背景,高血压及相关疾病发病率及患病率迅速增加,已成为国家与社会巨大公共卫生问题 大量临床试验发表及循证医学概念的普及澄清并更新了高血压防治概念 有关成果与实践严重脱节,已有指南未能更有效发挥指导作用,2002年中国居民营养和健康状况调查结果 (n=272 023) 挑战严峻,高血压1.6亿糖代谢障碍0.4亿超重2亿血脂异常1.6亿,我国高血压治疗情况,知晓率 服
2、药率 控制率 1991年 城市 35.6% 17.1% 4.1%农村 13.9% 5.4% 1.2% 2002年 30.2% 24.7% 6.1%,2003年医疗费,出院人数 住院医疗费 门诊医疗费 直接医疗费 （亿元） （亿元） （亿元） 恶性肿瘤 243.96万人 243.72 49.52 293.24 脑血管病 261.96万人 162.23 101.10 263.33 心脏病 213.39万人 109.40 178.42 287.82 AMI 19.06万人 34.13 高血压 112.67 44.06 256.24 300.30 糖尿病 74.04 28.95 35.76 64.2
3、合计 906.01万人 588.37 621.05 1209.4 全国每年心脑血管病耗费3000亿元RMB,中国新指南更新要点,2004年中国高血压防治指南修订委员会对 1999年中国高血压防治指南进行修订 2005年全文发表,血压水平的定义和分类,SBP DBP 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 140 901级高血压(轻) 140-159 90-992级高血压(中) 160-179 100-1093级高血压(重) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,JNC 7 血压的分类,血压分类 SBPmmHg DBPmmHg正常 120 80高血压前期
4、120139 80891级高血压 140159 90992级高血压 160 100,2003年ESC/ESH血压分类,相同/相似部分 高血压及其分级 （除JNC7外） 1级高血压（中度） 140159 90992级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压SBP140 DBP 90,不同部分“正常血压”的衍变中国1999 130 85ESC2003 120129 8084中国2005/JNC7 120 80 “正常高值”中国1999/ ESC2003 130 139 8589中国 2005 120 139 8089 “高血压前期”JNC7 1
5、20 139 8089,血压水平分类特点：1. 血压分为正常、正常高值及高血压正常血压为120/80mmHg2. 正常高值=高血压前期(120-139/80-89mmHg)-此期提倡改善生活方式-流调发现此血压水平人群10年心血管发病危险较110/75mmHg者 增加1倍以上，-成为高血压患者的可能性大大增加（120-129/80- 84mmHg为45%，130-139/85-89mmHg为64%）3. 保留单纯收缩期高血压,我国单纯收缩期高血压危险人群巨大,我国 60 岁及以上的人群中， 单纯性收缩期高血压患病率 为 21.5% ，占老年高血压总人数的53.21%,ISH 53%,其他 47
6、%,SBP/DBP/PP的再评价,收缩压与舒张压同样重要 对于年龄超过50岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管病危险因素 老年人脉压是心血管病发生预测因子。,对SBP的评价,1. SBP，尤其50岁者，较DBP更重要 2. SBP控制较DBP更难,尤其ISH和老年一般控制率 DBP 90 %，SBP60 % 3. JNC 7降压目标基本是SBP 4. SBP增加20mmHg，DBP增加 10mmHg， CVD增加1倍,46,210,459,708,326,每千人8年发病可能性,多重危险因素与心血管危险,收缩压： 105195 105 195 105 195 105 195 105 195
7、胆固醇: 185 335 335 335 335 葡萄糖耐量: 0 0 + + + 吸烟: 0 0 0 + + ECG-LVH: 0 0 0 0 +,Relative risk of CHD mortality,He J, et al. Am Heart J. 1999;138:211-219.,112 71,Risk of CHD Death According to SBP and DBP in MRFIT,Decile,112- 71-,118- 76-,121- 79-,125- 81-,129- 84-,132- 86-,137- 89-,142- 92-,151 98,(lowes
8、t 10%),(highest 10%),SBP (mmHg),DBP (mmHg),Systolic blood pressure (SBP) Diastolic blood pressure (DBP),CHD=coronary heart disease,Relative risk of stroke death,112 71,Risk of Stroke Death According to SBP and DBP in MRFIT,Decile,112- 71-,118- 76-,121- 79-,125- 81-,129- 84-,132- 86-,137- 89-,142- 92
9、-,151 98,(lowest 10%),(highest 10%),SBP (mmHg),DBP (mmHg),Systolic blood pressure (SBP) Diastolic blood pressure (DBP),He J, et al. Am Heart J. 1999;138:211-219.,Lower is better, CHD and stroke rates by SBP and age,Lewington, et al. Lancet. 2002; 360:1903-1913.,CV Mortality Risk Doubles with Each 20
10、/10 mm Hg BP Increment*,*Individuals aged 40-70 years, starting at BP 115/75 mm Hg. CV, cardiovascular; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913. JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572.,CV mortality risk,SBP/DBP (mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115
11、/75,135/85,155/95,175/105,Relative Risk for Coronary Heart Disease with ACTIVE Treatment vs Placebo,Odds ratios and 95% confidence intervals,0,0.5,1,1.5,2,0.79 (0.69 to 0.90),He J, et al. Am Heart J. 1999; 138:211-219,Active treatment better than placebo,Active treatment worse than placebo,Relative
12、Risk for Stroke with ACTIVE Treatment vs Placebo,0,0.5,1,1.5,2,0.63 (0.55 to 0.72),Odds ratios and 95% confidence intervals,Active treatment better than placebo,Active treatment worse than placebo,He J, et al. Am Heart J. 1999; 138:211-219.,BP Reductions as Little as 2 mm Hg Reduce the Risk of CV Ev
13、ents by Up to 10%,Meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years,Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.,2 mm Hg decrease in mean SBP,10% reduction in risk of stroke mortality,7% reduction in risk of ischemic heart disease mortality,血压水平测定： 诊所
14、血压 自测血压：自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg 动态血压：24h平均值 130/80mmHg白昼平均值 135/85mmHg夜间平均值 125/75mmHg夜间血压值比白昼血压均值低10-20%,影响预后的因素：心血管危险因素靶器官损害（TOD）并存的临床情况（ACC）,2005年中国高血压防治指南,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,2005年中国高血压防治指南,高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,影响预
15、后的因素新特点 危险因素方面在血脂部分: 增加 LDL-C 130 mg/dL. (3.3mmol/L) HDL-C 40 mg/dL、 (1.0mmol/L)代谢方面： 增加 腹型肥胖(wc 85及80cm)或肥胖，BMI 28kg/m2（2个指标）炎性因子方面：增加 hsCRP3mg/LC反应蛋白10mg/L,影响预后的因素新特点 靶器官损害方面增加微量白蛋白尿：尿白蛋白30300mg/24h白蛋白/肌酐比 22mg/g或2.5 mg/mmol(男） 31mg/g或3.5 mg/mmol(女） 而蛋白尿为并存的临床情况,影响预后的因素新特点 并存的临床情况方面删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭
16、窄，因此征象在50岁以上人群中十分普遍，保留眼底出血或渗出以及视乳头水肿,影响预后的因素新特点 独立危险因素：糖尿病：空腹血糖7.0mmoL/L餐后血糖11.1mmoL/L,高血压患者的药物选择,大量临床试验的发布,多项大样本随机临床试验结果为高血压防治提供了证据: ACEI-PROGRESS, ALHHAT, PART-2, QUIET,SCAT, HOPE, ANBP-2, CAPPP, STOP-2， CCB-Syst-Eur, Syst-China, STONE ,NORDIL,VHAS,ELSA, NICS-EH, IDNT, NICOLE, CONVINCE, PRVENT, IN
17、SIGHT, ACTION,CAMELOT, FEVER, ASCOT ARBLIFE,RENAAL, SCOPE, IDNT,VALUE 强化-HOT, ABCD, UKPDS, AASK DUT: PATS, 汇总: BPLT(2003) 162 341, NICE,新近试验结果总趋势,进一步强化降压效益来自降压本身 降压达标, 尽快达标是关键 全面确立CCBs安全性与有效性 ACEIs, ARBs, CCBs 同样有效 CCBs /ACEIs, ARBs较 D/BB不良代谢更少 今后问题不是比较药物降压能力而是如何减少心血管危险,结果发表在Lancet 2003，362：1527-35.
18、荟萃 29个随机试验162 341例患者700 000余次的病人年,降压治疗试验协作研究组（ABPL）第二轮分析,29项降压治疗试验汇总分析,比较：新药 vs 安慰剂： ACEI : PLCCB : PL新药 vs 老药： ACEI : D/BKCCB : D/BKARB : D/BK强化 vs 常规不同药物之间29个大试验：162 341例，平均随访45年,PBLT29项大试验汇总分析结论：,脑卒中，冠心病事件与血压降低有关 心力衰竭事件与血压降低无明确关系 ACEI，CCB与D/BK对CHD总体疗效相似 ACEI，D/BK降低心衰较CCB效果好 CCB, ARB减少脑卒中效果较好,六类药
19、： 利尿剂 B-受体阻滞剂 CCBACEIARBa-受体阻滞剂,两种治疗方式：处方临时联合 固定复方制剂,高血压治疗药物选择,2005年中国高血压防治指南药物适应症,禁忌症,糖耐量减低,2-3度房室传导导滞,心绞痛，心梗后，快速心律失常 充血性心力衰竭，妊娠,阻滞剂,妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄,充血性心力衰竭，心梗后 左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿,血管紧张素转换酶抑制剂,妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄,2型糖尿病肾病，蛋白尿 糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI 咳嗽,ARB,快速心律失常 充血性心衰,2-3度房室传导导滞 充血性心力衰竭,老年性高血压，周围血管病，妊娠
20、 单纯收缩期高血压 心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速,钙拮抗剂（二氢吡啶类）钙拮抗剂（非二氢吡啶类）,充血性心衰,体位低血压,前列腺增生，高血脂,阻滞剂,妊娠周围血管病,痛风肾功能衰竭，高血钾,充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压 肾功能不全，充血性心力衰竭 充血性心力衰竭，心梗后,利尿药（噻嗪类） 利尿药（袢利尿药） 利尿药（抗醛固酮药）,可能,强制性,适应症,类别,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,ARB在某些方面可能的相對優勢,一些研究提示： 預防卒中：ARB（科素亚）優於阻滯劑(LIFE) 預防糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或AR
21、B優於其他類；1型糖尿病用AECI，2型糖尿病用ARB 改善左心室肥厚：ARB（科素亚）優於阻滯劑,药物治疗原则,小剂量开始，逐步调整 尽早开始， 稳定降压 适当联合药物 尽量达标 24小时控制，首选长效药物,降压目标,140/90mmHg 糖尿病, 肾病 130/80mmHg 老年人 SBP150mmHg,Benetos et al. J Hypertens. 2003;21:1635-1640.,随访 (年),存活 (%),1,0.96,0.92,0.88,0.84,0.8,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,P=.03,P.0001,P=.001,治疗达标
22、对生存影响,治疗后 未达标 140/90 mm Hg,VALUE: 不同时间段的收缩压与脑卒中,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,Odds Ratios and 95% CIs,1.0,2.0,0.5,Time Interval,(months),Overall study,3648,2436,1224,612,03,Study end, SBP,(mmHg),1.4,1.6,1.8,2.0,3.8,1.7,2.2,36,2.3,0.25,4.0,STROKE,有利于氨氯地平,有利于缬沙坦,联合用药方案,UKSPDS (85 mm Hg),MDRS
23、(92 mm Hg,平均动脉压),HOT (80 mm Hg ,舒张压),AASK (92 mm Hg, 平均动脉压),RENAAL (140/90 mm Hg),IDNT( 135/85 mm Hg),1,2,3,4,降压治疗药物数量,Pool JL Am J Hypertension 2003;16:36S,重要的终点研究中多种药物联合治疗高血压,DUT,-BK,ARB,CCB,ACEI,-BK,图1. 抗高血压的联合应用示意图,药物的组合,利尿剂和 -阻滞剂 利尿剂 和 ACE I 或 ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和 -阻滞剂 钙拮抗剂 和 ACEI 或 ARB 钙拮抗剂 和 利尿剂 -
24、阻滞剂 和 -阻滞剂 其他组合,心血管病联合用药方向取舍,联合或加大作用相似药物（协同改变同一因素），如不同降压药联合 联合不同作用药物（协同改善不同因素）如降脂降压 ASCOTE降压抗血小板 HOT降糖降压/降脂降脂降胆固醇吸收药 多效丸药,ARB复方制剂,海捷亚氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg 安搏诺厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg 复代文缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg,利尿剂 氢氯噻嗪(HCTZ),血管紧张素II拮抗剂 (氯沙坦),控制容量,控制血管收缩(外周阻力),强效控制血压,海捷亚,固定复方制剂 海捷亚2005年10月1日进入北京市医保目录,联合用药-更强效降压作
25、用,临床研究表明,使用海捷亚第一周即可降低SBP16mmHg,Adapted from Julian Critchley A.J.H. et al., Current Therapeutic Research 57:392-407, 1996,氯沙坦,HCTZ,尿酸: 防止血钾丢失,尿酸: 血钾: ,海捷亚,氯沙坦平衡低剂量利尿剂的代谢影响的作用,Dose Response With Irbesartan/HCTZ Combination Therapy and Components,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0, SeDBP (mm Hg),-16,-14,-1
26、2,-10,-8,-6,-4,-2,0,-5.1,-8.2,-9.7,-12.0,-3.5,-6.2,-10.2,-15.0,n120 patients per group. (12 weeks) Weber M et al. J Hypertens. 1998;16(suppl 2):S129.,n 40 patients per group.P0.001 for all comparison with the combination Kochar M et al. Am J Hypertens. 1999;12:797-805.,高血压策略进展,高血压是多种因素的表现-综合征,综合治疗,从
27、整体治疗是关键 降压达标,早期达标是关键 联合用药 调动一线医师与患者积极性,全面关注药物适应症与禁忌 适当联用,并重视固定联用药物 重视社区防治 强调一线医师与患者作用 重视指南实施,长期控制,联合用药，药物效益主要不取决于谁是一线,更重要的是药物本身与其他联用药物的相互作用药物的效益大小不仅与药物的剂量有关，更应重视从不同的危险因素防治取得更大综合效果 (如多效丸药的设想)根据患者情况选用药物,重视社区防治,关注早期高血压与中间终点,指南的指导思想 降压治疗的效益首先来自降压本身 不同药物可能对一些特殊人效益更大 高血压患者常伴有多种危险因素， 治疗应取决于总体危险度而不仅是 血压水平,心血管病防治已有惊人进展循证医学已有良好开端实践仍未完善有待共同努力,
