1、急性上消化道大出血的诊断及急救吕宇航,【定义】急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。上消化道大出血一般指短期内出血量在1000ml，占血容量的20。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位,上消化道出血的确立是上消化道出血吗?,典型临床表现：呕血和黑粪或血便,以及失血性周围循环衰竭,呕血是指呕吐鲜红色血液。 呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。 （排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物、饮料或药物） 黑粪是指排出柏油样大便（成形或不成形
2、）。便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级),急性与慢性出血。,出血严重程度的估计,出血量ml-10ml: 大便潜血阳性 出血量50ml-100ml: 肉眼黑便 出血量 400ml-500ml: 无明显全身症状 出血量400ml-500ml:可有全身症状（头昏、心悸、乏力） 出血量800-1000ml:周围循环衰竭 （症状: 出冷汗，黑朦，昏厥，四肢厥冷、少尿体征： P or HR、Bp、 意识、四肢皮温）,判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。 因为一次出血后
3、，血红蛋白的下降有一定过程： 出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便匿血可达1周 出血2000ml，柏油样便可持续45天，大便匿血达2周。,1反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。 2胃管抽出物有较多新鲜血。 3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定Bp和HR，一般状况未见改善(自觉症状、精神等)；或经过迅速输液、输血后，CVP仍在下降。 4Hb、RBC与HCT继续下降，Ret持续增高。 5肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。,继续出血的表现,病因诊断的方法： 1.内镜 2.血管造影 3.核素扫描（99锝 ECT扫描） 4. GI与全消化道钡透 5.
4、吞线试验,2,表2 出血性消化性溃疡的Forrest 内镜分级 Forrest 分级溃疡病变 再出血概率(%) a 喷射样出血 55 b 活动性渗血 55 a 血管显露 43 b 附着血凝块 22 c 黑色基底 10 基底洁净 5,Dieulafoys LesionForrest Ia,2,恒径动脉 先天性发育异常孤立性数毫米至10毫米，圆形或椭圆形糜烂或浅表溃疡，中央可见小动脉搏动性喷血，粘膜上显露一条血管附有凝血块，周围未见溃疡。近期出血则可见病灶基底呈棕褐色血栓或血痂或见到隆起小动脉，或息肉状隆起，表面糜烂、喷血。内镜下表现间接证据：血痂附着于粘膜表面，周边渗血，或胃腔、十二指肠球部充满
5、新鲜血，波动感与脉搏一致。,病因 （1）炎症溃疡性疾患：急性糜烂性出血性食管炎或胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及应激性溃疡。 （2）机械性疾患：食管裂孔疝、食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss)及胆管出血。 。,（3）血管性疾患：食管胃底静脉曲张、肠系膜血管栓塞、血管瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症及 Dieulafoy病。 （4）新生物：息肉、平滑肌瘤、间质瘤、恶性淋巴瘤及癌肿等。 （5）全身性疾患：血液病、尿毒症及胶原性疾患,常见病因（英国）,消化性溃疡 (十二指肠和胃) 33-51% 胃或十二指肠糜烂 8-15% 食管炎 5-15% 食管和胃静脉曲张(EGVB) 5-10%？Ma
6、llory-Weiss 综合征 5-15%？ 上消化道恶性肿瘤 1 血管畸形 25% 不明原因的消化道出血(obscure gastrointestine bleeding, OGIB) 5,（一）消化性溃疡病 出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。 致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。 部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。,2,2,2,2,止血夹的应用,
7、（二）食管、胃底静脉曲张破裂 据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。 如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难； 另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。,表3 曲张静脉严重度的分级,级别 曲张静脉 1级 曲张静脉在气体吹胀食管时扁瘪 3m
8、m 2级 1级和3级之间的曲张静脉 3-6mm 3级 曲张静脉大至足以堵塞食管腔 6mm 红色症 樱桃红 斑点,2,Esophageal varices grade II (right) und grade III (left). Cherry red spots are signs of imminent hemorrhage (right). They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall.,组织胶,（三）急性胃粘膜损害 包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，病变累
9、及的深度不同。自从开展胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%30%。1急性应激性溃疡 这是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。临床主要表现是难以控制的出血，多数发生在疾病的第215天。因病人已有严重的原发疾病，故预后多不良。2急性糜烂性胃炎 应激反应、酗酒或服用某些药物（如、肾上腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。,可引起上消化道出血的药物 非甾体类抗炎药 激素类药物 磺脲类降血糖 抗凝血药 肝素 6. 8%,消化道
10、出血占 22% 降血压药 抗肿瘤药 抗生素 酒精制剂等,（四）胃癌当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。但多数情况下伴有慢性、少量出血。病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。,隆起型胃癌(Borrmann Type I),2,胃体溃疡型癌(Borrmann Type II),（五）食管裂孔疝和食管炎 多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。 食管裂孔疝好发于50岁以上的人。可能由于年龄大，食管裂孔周围支持组织松弛有关。,（六）食管-贲门粘膜撕裂症 (Mallory-Weiss syndrome)本症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。 多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.32cm。出血量有时较大甚至发生休克。 出血常自限,2,
