1、,2017、09,VAP的预防及集束化护理,DESIGN BY BRUCE,昆明医科大学第二附属医院重症医学 钱 嫦 娥,文献报道,VAP的发病率：国外：6%52%, 国内： 4.7%55.8%,文献报道,VAP的病死率：国外：14%50% 国内：19.4%51.6%,机械通气 在危重病抢救中发挥积极的治疗作用.但在有创机械通气时也常常出现一些并发症,严重的可致患者死亡,在这些并发症中,呼吸机相关性肺炎(VAP)最为常见。,且机械通气时间每延长1d,肺炎的发病率增加1%3%,呼吸机相关性肺炎(VAP),流行病学,一、概 念,新的肺实质感染,医院获得性肺炎(Hospital-acquired p
2、neumonia，HAP)中最重要的类型之一,中华外科杂志, 2004, 42:1519-1521,二、VAP诊断标准,01 Lorem,02 Lorem,03 Lorem,各种创伤性操作和抗生素治疗易于使耐药病原菌在下呼吸道定植,基础疾病、其他合并症、以及营养不良导致免疫功能降低,建立人工气道后，正常的气道保护作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力减弱、气管上皮细胞受损，使得病原菌直接进入下呼吸道,三、发病机制,部分防御机制受到损害和病原菌的侵入,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,VAP发生的相关因素,四、VAP发生的相关
3、因素,呼吸道防御机制受损,VAP发生的相关因素,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,VAP发生的相关因素,四、VAP发生的相关因素,胃内容物的反流和误吸,VAP发生的相关因素,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,VAP发生的相关因素,四、VAP发生的相关因素,呼吸机管道的污染,VAP发生的相关因素,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,VAP发生的相关因素,四、VAP发生的相关因素,抗生素的不合理应用,菌群 失调,口咽
4、部细菌,大量繁殖下移,肺部 感染,VAP发生的相关因素,6,7,与宿主有关的因素,机械通气时间因素,一天,1 % -3%,VAP发生的相关因素,四、VAP发生的相关因素,年龄60岁，有严重的基础疾病，免疫功能低下,5,8,体位的 因素,ICU环境与手卫生的因素,集束化指针对某种问题而执行的一连串有循证支持的治疗和护理E.g. Ventilator Bundle 呼吸机集束 Sepsis Bundle 脓毒症集束 Central Line Bundle 中央静脉导管集束,五、集束化护理,五、集束化护理,呼吸机集束化的重要组成：,有研究表明，VCB也可以减少VAP的发生，但其中只有“抬高床头”和“
5、每日唤醒”有证据表明其直接降低VAP的发病率，而“预防深静脉血栓”和“预防应激性溃疡”并不直接影响VAP患者的结局,五、集束化护理,（一） ICU病房环境管理,（二）、严格执行无菌操作避免交叉感染,（三） 体位护理 严防误吸,（四） 加强口咽的护理,（五）、加强人工气道的管理,（六） 呼吸机管路管理,（一） ICU病房环境管理,VAP的集束化护理,严格管理制度,限制探视; 进入室内要换鞋； 戴帽子和口罩； 病房定时通风,保持室内空气清新、湿润； 室温2426，湿度50%60%。 规范规定: ICU空气菌落200cfu/m3； 每月检测2次; 用含氯消毒液擦拭地面、墙壁、床栏等。,环境管理-预防
6、,患者床旁物品表面，如床头桌、床栏杆、监护仪等，常规每日清洁消毒。 患者频繁使用诊疗物品专人专用，一用一消毒，如：听诊器、体温表、文具等，避免交叉感染。,VAP的预防护理措施,洗手的依从性,三前两后,有效洗手,手卫生的必要性,（二）、严格执行无菌操作、避免交叉感染,“ 勤洗手是预防VAP简单而有效的措施”,VAP的集束化护理,指南推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC),（二）、严格执行无菌操作、避免交叉感染,VAP的集束化护理,（三） 体位护理 严防误吸,胃内容物的反流和误吸是VAP的重要危险因素,VAP的集束化护理,VAP指南推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1
7、C),VAP建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B),（四） 加强口咽的护理,口腔护理每天至少2次,VAP的集束化护理,推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率(1C),注意事项：,(1)口腔护理前，气囊一定充满气体，以防口水顺气管插管流人下呼吸道造成肺部感染。(2)至少两名护士同时完成，切记一名护士一定要固定好气管插管。 (3)固定插管前，检查气管插管距门齿刻度是否准确。,VAP的集束化护理,（五）、加强人工气道的管理,VAP的集束化护理,指南推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B) 指南推荐： 气囊放气或拔除气
8、管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除（IB） 指南建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C),气道阻力,脉氧,肺部听诊,适 时 吸 痰,反复频繁吸痰增加气道黏膜损伤及感染机会,VAP的集束化护理,如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。 去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。 不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB）,吸痰注意事项,VAP的集束化护理,吸 痰,有研究显示，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率,指南推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B) 指南推荐：建立人工气道患者应行声门下
9、分泌物引流(1B),研究表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生,声门下分泌物引流,VAP的集束化护理,气道湿化,肺部感染,Text 1,粘液潴留,气道梗阻,温湿功能丧失,咳嗽反射减弱,合适的温度和湿度非常重要！,分泌物 粘稠,VAP的集束化护理,管道，湿化罐 湿化液 空气过滤器,7 天24小时每月,指南推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A) 同一患者使用的呼吸机，管路不宜频繁更换 不同患者使用要经过严格的消毒灭菌,（六） 呼吸机管路管理,VAP的集束化护理,VAP的集束化护理,预防和减少VAP的发生,强化 防范意识,增强 无菌观念,提高 操作水平,做好 消毒管理,小结,防止 误吸,保持 呼吸道畅通,合理 使用抗生素,加强 口咽护理,VAP的集束化护理,呼吸机相关性事件(VAE)的新的监控流程,大家来找茬！,大家来找茬！,大家来找茬！,愿患者远离VAP，畅快呼吸！谢谢！,
