1、急性主动脉夹层诊治进展,滨州医学院 附属医院心内科刁树玲,急性主动脉夹层定义 (Acute aorta dissection),急性主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症,急性主动脉夹层分类,DeBakey分类： 型：病变起始升主动脉延伸至降主动脉 型：病变限于升主动脉至主动脉弓（左锁骨下动脉开口近端） 型：病变始于降主动脉左锁骨下动脉开口延伸至腹主动脉 Daily和Miller的 Stanford分类： A型：凡升主动脉受侵犯者（包括和型） B型：病变在锁骨下动脉开口远端（即型）,主动脉夹层分型,Debakey分型,Stanford分型,|_|
2、A B,主动脉夹层临床分期,依据病程：病程短于2周：急性主动脉夹层，占2/3病程长于2周：慢性主动脉夹层，占1/3,急性主动脉夹层流行病学,遗传性 先天性因素 特发性主动脉中层退变 高血压 妊娠,医源性损伤 动脉硬化 炎症反应 吸毒,急性主动脉夹层病因,主动脉中层囊性变性：是先决条件,血流动力学应激刺激或慢性刺激（如高血压、平滑肌退行性变、妊娠） Marfan综合征、主动脉缩窄等遗传性、先天性畸形血管壁、结缔组织的内在缺陷,急性主动脉夹层病因,高血压: 是导致夹层的重要因素,高血压引起动脉壁平滑肌细胞的肥大、变性、中层坏死 高血压者可伴有主动脉粥样斑块溃疡面,急性主动脉夹层病因,动脉硬化：非升
3、主动脉夹层主要病因,降主动脉缺乏滋养血管易发生动脉硬化和腹主动脉瘤 动脉粥样硬化斑块内膜破裂 动脉硬化对逆行性主动脉夹层起一定作用,急性主动脉夹层病因,损伤动脉壁的其它原因,主动脉脓肿、炎症、创伤、医源性损伤 （主动脉内插管、主动脉-冠状动脉旁路 术、动脉造影剂误注入动脉内膜）,急性主动脉夹层临床表现(一),突发剧烈胸痛（见于90%的患者）疼痛强度比部位更具有特征性 疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位 疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大 疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示夹层再次撕裂 少数病人呈无痛性夹层,急性主动脉夹层临床表现(二),高血压伴“休克”外貌,约半数近端夹层和几乎全部远端夹
4、层有高血压 除少数Marfan综合征外，急性发作时都有高血 压，并伴有面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安而貌似休克 夹层累及头臂动脉可出现一侧假性低血压 低血压时常是夹层破裂到心包腔或胸腹腔的结果,急性主动脉夹层临床表现(三),一) 夹层破裂或压迫症状：心血管系统,主动脉瓣返流：是近端夹层的重要特征之一 脉搏异常：夹层血肿压迫或内膜片阻塞头臂血管或锁骨下动脉或股动脉致脉搏减弱或消失 夹层血肿累及冠状动脉致心绞痛或心肌梗死 夹层血肿压迫上腔静脉出现上腔静脉阻塞综合征 夹层血肿破裂至心包腔引起心包积血、心脏压塞,急性主动脉夹层临床表现(三),二) 夹层破裂或压迫症状：神经系统,夹层血肿沿头部无名动脉或颈
5、动脉向上撕裂或累及肋间动脉和锥动脉致神志障碍或昏迷肢体麻木、偏瘫或截瘫 夹层血肿压迫喉返神经出现声嘶 夹层血肿压迫颈交感神经节出现Horner征,三) 夹层破裂或压迫症状：消化系统,急性主动脉夹层临床表现(三),夹层累及腹主动脉及其分支，出现腹痛、呕吐等急腹症表现 夹层压迫食道出现吞咽困难，破入食道引起大呕血 血肿压迫肠系膜上动脉致小肠缺血性坏死,急性主动脉夹层临床表现(三),四) 夹层破裂或压迫症状：泌尿系统,夹层撕裂累及肾动脉引起腰痛或血尿 血肿压迫肾动脉出现肾脏急性缺血致急性肾功能不全或肾性高血压,五) 夹层破裂或压迫症状：呼吸系统,急性主动脉夹层临床表现(三),夹层血肿破入胸腔，出现胸
6、腔积血 胸痛或咯血；严重者可引起出血性休克,急性主动脉夹层死亡原因,死亡原因并非最初的内膜分离，而是由于分离进行性加剧引起的主动脉破裂及其严重并发症 未经诊治的急性主动脉夹层在头48小时中死亡率为56% 心包积血为最常见死亡原因，在2周内死亡者占70% 其它死亡原因：急性肾衰、缺血性坏死、脑卒中或大呕血、大咯血致出血性休克,急性主动脉夹层实验室检查,常规检查对主动脉夹层分离的诊断无特殊意义，只能用于排除其它诊断的可能性,心电图检查,急性主动脉夹层本身无特异性改变 高血压者有左室肥大劳损 冠状动脉受累出现心肌缺血或心梗改变 心包积血时出现急性心包炎的心电图改变,X-线平片检查,应作为主动脉疾患的
7、诊断常规 发病前后对比主动脉形态 发病后行一系列胸片追踪主动脉进行性增宽 X线的局限性：不具有确诊的价值，对“定性”和“定量”有一定的限度,X线平片,DSA造影,真腔,巨大假腔,超声及多普勒检查,二维超声心动图可观察到分离内膜片的摆动征、真假双腔征、主动脉根部扩张、主动脉增宽、主动脉瓣关闭不全和识别并发症（心包积血、胸腔积血等） 多普勒超声：可检出主动脉夹层分离管腔双重回声之间的异常血流，还可进行夹层分型、破口定位、主动脉瓣返流定量分析和心室功能测定 局限性：对主动脉弓以远或局限性主动脉夹层诊断有困难（难以清晰显示主动脉全貌），假阳性较高,CT检查,可显示主动脉扩张、钙化而向管腔中央移位的内膜
8、或动脉内膜撕裂所致的内膜瓣（呈极薄的低密度线影）、假腔内新鲜血栓形成所致的密度增高影等 局限性： 对降主动脉夹层准确性高，而对主动脉升、弓段扭曲可致假阳性或假阴性 不能确定夹层分离的入、出口和分支血管情况 不能估计主动脉瓣关闭不全,CTA检查,CTA 三维重建,MRI检查,可横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多参数成像，且不需造影剂即可全面观察病变类型和范围及解剖形态的变化 尤其是夹层累及腹主动脉时，可清晰显示夹层的真、假腔、内膜撕裂的位置及病变与主动脉分支的关系 缺点： 费用高 不能对带起搏器和人工关节等金属的病人进行检查 不能满意显示冠状动脉及主动脉瓣情况,MRI,主动脉DSA造影
9、,最大的优点是能证实内膜撕裂的入口、出口，能明确主动脉分支和主动脉受累情况，估计主动脉瓣关闭不全的严重程度 对外科医生确立诊断、制定手术计划多数认为是必要的 局限性：为创伤性检查，对急性期极危重者有一定危险性,左肾动脉未显影,急性主动脉夹层早期急诊治疗,所有高度怀疑者均应收入急诊监护病房，监测血压、心率、尿量等 减轻疼痛，防止夹层进一步扩展：,及时降低收缩压：控制在100110mmHg或降至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的最低水平 控制心室率：无论是否有高血压或疼痛应给予-阻滞剂，使心率控制在6070bpm，以便降低脉搏的陡度（dp/dt）,急性主动脉夹层早期治疗药物选择,首先静脉应用血
10、管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油-受体阻滞剂：心得安、倍他乐克钙拮抗剂：佩尔地平、地尔硫卓（合贝爽）受体阻滞剂：拉贝洛尔（柳氨苄心定）、乌拉地尔（压宁定）,急性主动脉夹层早期治疗药物选择,应合理选择或联合应用口服降压药物加强疗效 需注意，合并有主动脉大分支阻塞的高血压者降低血压后可使缺血加重，不可采用过度降压治疗 对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用-受体阻滞剂以降低心肌收缩力,急性主动脉夹层内科长期治疗,适应症：,远端夹层而无并发症 稳定的、孤立的弓部夹层 稳定的慢性夹层（发病2周以上而无并发症的夹层）,急性主动脉夹层内科长期治疗,治疗目的： 控制血压和减低dp/dt，使血压控制在130mm
11、Hg以下 治疗药物： 以兼备负性肌力作用和降压作用的药物为宜（-阻 滞剂、钙通道阻滞剂、转换酶抑制剂等单用或联合 应用）,急性主动脉夹层外科适应症,急性近端夹层 急性远端夹层伴有下列并发症：重要脏器的进行性损害夹层破裂或濒于破裂（囊性动脉瘤的形成是破裂的征兆）逆向扩展累及升主动脉Marfan综合征 慢性夹层只在有进行性严重的主动脉瓣关闭不全或夹层继续扩大时才进行手术,急性主动脉夹层外科治疗,目的和方法,切除内膜撕裂的主动脉 消灭夹层假腔的入口 重建主动脉 置换人造血管和瓣膜 主动脉内支架置入术,手术死亡率20%!,腔内治疗的原理经皮主动脉内覆膜支架置入术,是建立在传统血管外科技术与血管腔内介入
12、技术之上的新的治疗模式。开创了扩张性血管病治疗的新篇章。,介入治疗适应证,型主动脉夹层,TALENT Stent-Graft,治疗目的与方案,目的阻止病情发展预防瘤体破裂改善脏器血供方案？封堵第一裂口(入口) ,(1） CTA (2) MRA (3) DSA,裂口的评估方法,手术方法,局麻或全身麻醉 左肱动脉穿刺置造影管 解剖单侧股动脉 放入超强导丝 放入输送器 定位 释放及球囊扩张 造影检查、关闭切口,手术过程,切开,暴露股动脉,动脉穿刺,导丝导入,去除穿刺针,送入Talent 输送器,定位、释放支架,造影复查,术前,术后,急性主动脉夹层随访,近期随访经内、外科治疗的夹层患者5年生存率无明显影响，目前可达75%80% 应对主动脉夹层的患者进行长期的随访：体检、胸片、MRI、CTA、UCG及脏器功能等 早期并发症有出血、感染、急性脏器功能不全等 晚期并发症有局限主动脉瘤形成、修复部位或其它部位再发夹层、慢性脏器功能不全等,
