1、卵巢过度刺激综合症 发病机理及护理,卵巢过度刺激综合征 （ovary hyperstimulation syndrome，OHSS）,发生于应用促排卵药物后的严重并发症总体发生率约占接受促排卵患者的20%,OHSS特征及病理生理改变,特征 卵巢体积增大 毛细血管通透性增加病理生理改变 体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成 血液浓缩，电解质紊乱 肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危及生命,发病机理,OHSS发病机制至今不明一种医源性疾病最常发生于辅助生殖技术中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可发生于排卵障碍妇女药物诱发排卵时,OHSS发病机制一些公认的理论
2、,肾素-血管紧张素-醛固酮系统血管内皮生长因子前列腺素血管通透因子,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,卵巢存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统。外源性或内源性的hCG均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，使其向肾素的转化增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。通过该系统的最终活性产物血管紧张素，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。,血管内皮生长因子,血管内皮生长因子（VEGF）是导致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵过程中，高水平的雌激素及hCG的使用诱导了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管通透性增加。,前列腺素,促超排卵药物使患者体内雌激素水平较高，以及hCG的使用可
3、活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，并因而使毛细血管通透性增加，产生胸水和腹水。,血管通透因子,超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子mRNA的表达增加，从而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素-1、2、6、8。某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。,诊 断,临床表现,发病时间在hCG注射后3-10天妊娠则出现于hCG注射后12-17天 此时与内源性hCG增高有关，双胎妊娠时更甚,临床表现,主诉 恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气
4、急、体重增加、少尿体检 胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭,临床表现,实验室检查 血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损超声检查 卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液等,临床上较常用的分类,轻度 主诉症状加卵巢体积增大至5cm 发生率为8-23%。中度 轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积5cm-12cm 发生率为1-6%。,重度 中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损 发生率为0.2-1.8%。极重度 危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综合症,预防与治疗,预 防,OHSS是一种医源性疾病，预防是根本，应谨慎
5、使用促排卵药物,预防措施(1),排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米酚抵抗才使用促性腺激素,预防措施(2),辅助生殖技术施行控制性超排卵(COH)时注意识别高危人群，如 年龄较轻 体形瘦小 有PCOS表现的患者对存在高危因素的患者应当 减少促性腺激素(Gn)的初始用量 在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心,预防措施(3),在促排卵过程中严密监测 卵泡发育情况 卵巢大小 血E2水平重视患者的主诉和体征及时调整Gn用量,卵泡监测,卵泡期一开始就使用大量的Gn：卵泡幕集和发育数目大于15个，尤其是直径小于15mm的中小卵泡（815mm）为主者容发生OHSS。这些中小卵泡在注射hCG后能快速生长，
6、使血E2分泌剧增而诱发OHSS。 当815mm的卵泡大于10个时应停用HMG观察，待小卵泡闭锁，优势卵泡可继续生长发育。HMG/hCG联用，hCG用量大于1万U，或者两激素重叠应用，或者间隔时间过短（小于24小时），易剌激中小卵泡继续发育（当中小卵泡大于10个时），出现OHSS 。,治疗周期血清E2水平,注射hCG前血清E2水平大于4000pg/ml，近100%发生OHSS，并在3天内迅速发展为重度OHSS。而血清E2 1000pg/ml时，一般不会发生OHSS。 在注射hCG前血清E2大于2500pg/ml为发生OHSS的“高危征象”，应取消hCG的注射，及时停用或减少HMG用量，并禁用hC
7、G支持黄体功能，可避免OHSS的发生。,预防措施(4),如果 血E22500pg/ml(9175pmol/L) 或双侧卵巢小卵泡数目20个 双侧卵巢径线5cm 患者有明显主诉症状时应采取相应的预防措施,治疗周期中采取的必要措施,取消周期减少hCG用量合成LH或GnRHa(半衰期短3-5h)取代hCG(半衰期长30h),caosting方法：停用几天Gn，继续注射GnRHa，待E2后再用hCG,白蛋白预防作用? 促性腺激素释放激素拮抗剂的应用拮抗剂较之激动剂有减少Gn用量之优点,治 疗,治 疗 目 的,OHSS是一种自限性疾病，如无妊娠通常10-14天会快速自行消退治疗目的 提供支持治疗，帮助患
8、者渡过这一时期，避免发生更严重的并发症。,治疗（1）,轻度者 无需特殊治疗 嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息 避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血 指导患者自我监护,治疗（2）,中度或重度的OHSS患者应收入病房观察治疗,住院治疗原则,每日记录24h出入量、测腹围、体重B超观察胸腹水情况测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情况,住院治疗（2）,重度OHSS入院时往往处于低血容量状态，可给予 低分子右旋糖苷扩容 血浆或白蛋白20g/日保持胶体渗透压，输液速度为100-150ml/h 平衡液含钾离子不宜使用,住院治疗（3）,必要时胸腹腔穿刺放胸腹水大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当持续少尿，
9、肾功能受损时或严重不适，呼吸困难时需放腹水,腹腔穿刺放腹水的注意事项,腹腔穿刺时需B超定位，避开增大的卵巢，可经腹也可经阴道进针放液时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液3000ml,放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺,住院治疗（4）,肝素应用 血液高凝状态时可用肝素5000IU 2次/日，预防血栓形成糖皮质激素应用 强的松5mg 3次/日以减少液体向胸腹腔渗出,住院治疗（5）,慎用利尿剂 发生于OHSS的少尿主要由肾灌流量不足引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，血栓形成。,住院治疗（6）,妊娠加重OHSS症状，且病程廷长，对极严重的OHSS患者，应采用人工流产终止妊娠。,OHSS病例分析,病例1：方X 女 28岁 住院号：1070208,病史摘要,主 诉：药流后2年未避孕不孕 月 经 及生育史：14 4-7/30-40 LMP07.6.22，有两次药流史。 辅助检查：HSG:右侧输卵峡部不通诊 断：继发性不孕右侧输卵管梗阻,治疗史： 07年7月2日在腹腔镜下行右输卵管疏通术、盆腔粘连可松解术术后 07.7.18月经来潮。7.22开始给予HMG75IU qd10天 8.1给予HCG6000IU,8月8日出现恶心、腹胀、食欲减退 当日检查肝肾功能、血常规基本正常，血-HCG 5.48 IU/L B超检查 B超图片,谢 谢！ THANK!,
