休克防治的现代认识.ppt

1、休克防治的现代认识,休克（shock）,acute circulatory failure of sufficient magnitude to compromise tissue perfusion,cellular hypoxia and disturption of normal metabolic function,病理生理,有效循环 BP 组织灌注 缺O2 代谢紊乱 酸中毒 微血栓DIC 各种细胞质膜破裂 细胞自溶 组织损伤 MODS MOF,代偿机制：加压反射，交感肾上腺轴兴奋，选择性收缩外周及内脏血管危害因子：酸中毒 舒血管介质（组胺、缓激肽），血细胞聚集，溶酶体膜破裂，酸性水解

2、酶溢出，氧合血红蛋白解离曲线右移，细胞功能受损,休克的生理模型研究提示,tissue hypoxia resulting from poor tissue perfusion is the basic physiologic defect of all shock syndromes,传统分类,cardiogenic shocktraumatic shockneurogenic shockseptic shock,新分类(1975 MH, Weil) Classification,Hypovolemic 低血容量性 Cardiogenic 心源性 Distributive 分布性 Obstru

3、ctive 梗阻性,Hypovolemic,Blood lose 失血 - blood volume lose =20% Injury of solid organs & large vessels Fluid lose 失液 - extracellular fluid burn, bowel obstruction, diarrheakey point - out of circulation Preload Diastolic filling CO (SVR),Cardiogenic,Any type of heart failure 心功能衰竭 Myocardial infarction

4、 心肌梗塞 Cardiaomyopathy 心肌病 Severe arrhythmia 心律失常 CHF 心源性肺水肿 Out & In (flow) 瓣膜疾病 systolic function diastolic function CO ,Distributive,Septic shock 感染中毒性休克 anaphylactic shock 过敏性休克 neurogenic shock 神经源性休克 adrenal insufficiency 肾上腺功能低下Key point - redistributed within circulation Preload SVR or (CO) m

5、yocardial depression(systolic & diastolic function ) CO ,Obstructive,流出(入)道梗阻 Tension pneumothorax 张力性气胸Pericardial temponade 心包 填塞 diastolic filling diastolic function Pulmonary embolism 肺动脉栓塞 ventricular afterload systolic function 瓣膜疾病,Clinical features 临床表现,Early stage 早期烦躁不安 紧张头晕 口渴呼吸浅快面色苍白，皮肤湿

6、冷（肢体）脉搏加快尿量正常或减少血压正常 或 升高 或 脉压差缩小,Clinical features 临床表现,Decompensation 失代偿神志淡漠 迟钝 嗜睡 昏迷呼吸费力 频数 或深慢皮肤苍白 湿冷 花斑脉搏细弱血压下降 脉压差缩小少尿 或 无尿 血压下降 - 休克已进展了 90%,Diagnosis 诊断,Shock suspected 临床提示 Hypotension 血压下降 Tachycardia 心动过速 Peripheral hypoperfusion 外周低灌注 Oliguria 少尿 Encephalopathy 神经系统症状,Diagnosis 诊断,Initi

7、al Diagnostic Steps 诊断步骤Directed history & PE 病史和查体 Laboratory: Hb WBC Plt (化验指标) PT APTTABG Electrolytes Mg Ca PO4BUN Cr Lactate EKG Chest X-ray,休克的监测,1.一般监测 精神、皮肤 温度 色泽 血压 脉率 脉率/收缩压休克指数，正常0.5 1.0-1.5休克 2.0 严重休克 尿量=30ml/h,2.特殊监测,1）CVP 5-10cmH2O , 20 心功能 2）PCWP 左房、室及肺静脉压 615 mmHg 血容量不足 肺水肿 3）CO 及CI

8、COSV*HR=4-6L/min CI=CO/体表面积2.53.5 L/min*m2 4)外周血管阻力 SVR (MAP-CVP)/CO*80=100-130KPa*S/L,2.特殊监测,5) SvO2 0.75 6)DO2 和VO2计算 DO21.34SaO2*Hb*CO*10 VO2 CaO2-CvO2 *CO*10 7）动脉血气分析：PaO2 80100mmHgPaCO2 36-44 mmHgPH BE BB SB,2.特殊监测,8)动脉血乳酸 正常11.5mmol/L乳酸/丙酮酸盐（L/P）10:1 异常 9）DIC检测 PLT3”FBG 20% 10) Phi = 6.1+log (

9、动脉 HCO3/0.33胃囊生 理盐水PCO2)7.357.54,Therapeutic Principle 治疗原则,Initial Management Steps 早期处理 Admit to ICU 转入ICU Venous access and/or CVC 开放大静脉 Arterial catheter 动脉置管测压 EKG monitoring 心电监测 Pulse oximetry 脉搏血氧饱和度 Hemodynamic support(MAP60mmHg) -Fluid challenge & Vasopressors -扩容 血管活性药物,Immediate Goals in

10、 Shock 早期治疗目标,Hymodynamic support 循环支持 Fluid resuscitation 液体复苏（扩容）Inotropes 正性肌力药物Vasopressors 血管活性药物- MAP 65 mmHg - SvO2 70% - PAOP = 15 18 mmHg - CI 2.2 L/min/m2 (Septic or traumatic shock 4L/min/m2),Immediate Goals in Shock 早期治疗目标,Maintain Oxygen delivery 维持氧输送 - Hb 10g / dl 纠正贫血 - SaO2 92% 保证氧合

11、 - Supplemental oxygen & mechanical ventilation 氧疗 及 机械通气,Immediate Goals in Shock 早期治疗目标,Reversal of organ dysfunction 纠正器官功能障碍Decreasing lactate(2.2mM/L) 降低血乳酸 Maintain urine output 维持尿量 Reverse encephalopathy 治疗脑病 Improving renal liver function test 改善肝肾功能,Therapy 治疗,维持组织灌注 MAP = DP + 1/3（SP - DP

12、）脑 - 80 mmHg肝，GI - 70 mmHg心， 肾 - 60 mmHg,Therapy 治疗 Hypovolemic Shock 低血容量休克,1.Rapid replacement of blood迅速补充容量 colloid or crystalloid(HTS) 2.Identify source of blood or fluid loss 寻找出血源 - Endoscopy，Angiography，B-US CT/MRI3. Hemostasis 止血!,Therapy 治疗,Fluid resuscitation晶体液 Crystalloid fluids 高渗盐水 hy

13、pertonic saline， 3% ，7%等渗盐水 isotonic saline（NS）葡萄糖 Glucose碳酸氢钠 Sodium bicarbonate,Therapy 治疗,Fluid resuscitation胶体 Colloids 右旋糖酐 Dextran 70，40 明胶 Gelatin 海脉素，佳乐施 羟乙基淀粉 Hydroxyethyl starch 706， HAES 白蛋白 Albumin 5%， 20%,Therapy 治疗 Cardiogenic Shock 心源性休克,保护心肌灌注与氧合-MAP SaO2 Hb HR- Revascularization 血管再

14、通 - angioplasty 血管成型(溶栓 支架 旋切)- coronary bypass surgery冠状动脉搭桥尽可能保持心脏最适的前、后负荷- BP - PAOP - PAP - CVP - 最低未必最适! e.g: 心肌病,Therapy 治疗 Distributive Shock 分布性休克,Fluids resuscitation 液体复苏Vasopressors and inotropic agents血管活性药物和正性肌力药物NE & Vesopressinkeep CI 4.0L / min /m2 维持心输出量,Therapy 治疗 Distributive Shoc

15、k 分布性休克,Septic Shock 感染中毒性休克- Identify site of infection & drain, if possible- Antimicrobial agents- ICU monitering & support with fluids vasopressors & inotropic agents,Therapy 治疗,Obstructive Shock 梗阻性休克Pericardial tamponade 心包填塞- Pericardiocentesis 心包穿刺- surgical drainage 外科引流Tension pneumothorax 张力性气胸- thoracic drainage 胸腔闭式引流,Therapy 治疗,Obstructive Shock 梗阻性休克Pulmonary embolism 肺动脉栓塞- heparin 肝素- ventilation/perfusion lung scan 肺核素扫描- pulmonary angiography 肺动脉造影- thrombolytic therapy 溶栓治疗- embolectomy at surgery 外科手术取栓,Overview,Pulmonary Circulation,Systemic Circulation,LV,LA,RV,RA,PA,BP,