1、2018/9/19,mkyy,1,临床路径浅析 葛林波,2018/9/19,mkyy,2,一.临床路径的产生,2018/9/19,mkyy,3,20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元，七十年代开始，医疗费用急剧上涨，到了80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。,2018/9/19,mkyy,4,美国政府为了遏制医疗费用不断上涨的趋势，提高卫生资源的有效利用率，以法律的形式，从年开始实行了以疾病诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(简称：DRGPPS)，对疾病费用控制发挥了重大作用。 以耶鲁大学研究者提出的诊断相关分类为付款基础的定额预付款制。（DRGs，Diagno
2、sis Related Groups）,2018/9/19,mkyy,5,将传统的回顾性付费(Petrospective payment)改变为前瞻性付费（定额或包干）(Prospective reimbursement)，即：同一病种患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用。如果医院能使提供的实际服务费用低于DRGPPS的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则，就会亏损。,2018/9/19,mkyy,6,在这种情况下，为了生存，各医院必须去探索低于DRGsPPS标准费用的服务方法和模式。 1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院(Bostun New England Medical C
3、enterHospita1，NEMC)选择了DRG中的部分病种，在患者住院期间，按照预定的既可缩短平均住院日和降低费用，又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗病人。,2018/9/19,mkyy,7,该模式提出后受到了美国医学界的高度重视，并逐步得以广泛应用。此后，人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为临床路径。 （Clinical Pathways）,2018/9/19,mkyy,8,二.临床路径的定义,2018/9/19,mkyy,9,是医院里的一组人员，包括管理決策者、医师、护理人員及其他医疗有关的人員，共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、有
4、准确时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。,2018/9/19,mkyy,10,是针对某种疾病（或手术），以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化治疗护理流程（临床路径表）。其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式。,2018/9/19,mkyy,11,是一种设计好的多专业合作的标准计划。在具体运作中，是运用图表的形式来表述所提供的服务项目、服务步骤和服务时间的要求，以及要达到的预期服务结果。是一
5、个多种专业人员合作的，以提高医疗护理服务品质与有效控制服务经费的工作方法。,2018/9/19,mkyy,12,是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗质量的方法之一 。 临床路径希望找出最有成本效益的治疗模式，而达到过去一样的治疗效果，甚至比过去更好的医疗质量。 最有成本效益的治疗模式，就是最短的住院日數，在一定时间內不会因同一种疾病再次住院，而且是大部份的医師都可以接受的治疗方法。,2018/9/19,mkyy,13,临床路径是个多专业协作的医疗护理标准服务计划，它能以具体的、有预期结果的每日工作，来实现“高效率、高品质”和“减少医疗经费、合理运用资源”的目标。吴袁剑云.临床路经实施手册前言
6、,2018/9/19,mkyy,14,临床路径的工作方法和内容，和“护理程序”、 “护理计划”类似。初期的临床路径侧重于护理的干预和技术，参加人员为临床护理师及护理人员。近年发展到多学科间合作和整体服务质量的控制，包括医师、护理人员及医院有关人员的参与。,2018/9/19,mkyy,15,近些年来，临床路径在美国、欧洲以及部分亚洲国家和地区，如英国、日本、新加坡、澳大利亚、香港、台湾的医院中得到广泛应用，尤其是美国，至今已有60的医院应用了临床路径。1998年，华西医院试行，现开展6个科室，33个病种/手术。,2018/9/19,mkyy,16,随着临床路径研究的不断深入，其应用也逐渐广泛、
7、普遍，临床路径研究和实施的范畴也不再像开始那样只限于外科手术病人，而是从急性病向慢性病，从外科向内科，从一期医疗服务向二、三期医疗服务扩展。 当前，临床路径多选择适用于常见病和多发病的病种。,2018/9/19,mkyy,17,三.推行临床路径的意义,2018/9/19,mkyy,18,界定标准住院日，缩短平均住院日； 减少治疗上不必要的差异； 降低医疗成本，合理支付医疗费用； 根据病情需要合理安排时间和费用。 规范诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗护理照顾； 培养护士的自律性，加强医护合作；,2018/9/19,mkyy,19,提高工作效率，减少工作量； 通过变异分析，促进质量持续改进；
8、 患者及家属预知所接受的照顾，主动参与治疗护理； 促使患者满意度上升，保险机构的支持，提高医院社会效益和经济效益。,2018/9/19,mkyy,20,现行医生诊治 和临床路径的差异,2018/9/19,mkyy,21,现行的临床诊治是每一位医生都按照自己的诊治思维，提出对病人的诊治方案，结果是产生不同的医疗效果。如要检查其医疗质量，则需通过医院的质量控制组织审核。结果一定是难以统一标准，各人说各人的理，谁都不服谁，則医疗质量难能有所进步。,2018/9/19,mkyy,22,医生甲,医生乙,医生丙,病 人,甲诊治方案,乙诊治方案,丙诊治方案,医 院 质 控 组 织,现行诊治和临床路径的差异,
9、2018/9/19,mkyy,23,临床路径是经一组人员，即通过大家的协调，订出一个标准路径。要求大家都依此标准路经来进行诊治，产生一种效果。再通过医院的质量控制组织，按照标准路经审核效果，分析执行中所发生的异常情况，并不断持续修正改进临床路径。由于标准唯一，所以大家研讨有依据，共同完善标准，则医疗质量容易提升。,2018/9/19,mkyy,24,现行诊治和临床路径的差异,医生甲,医生乙,医生丙,病 人,临 床 路 径 方 案,医 院 质 控 组 织,2018/9/19,mkyy,25,施行临床路径的目的，主要是想由病人治疗的结果来分析及评估治疗的方法，希望依据每天对于病人的观察与记录，找出
10、一种最适当的治疗方法，而這种治疗方法是可以减少医疗费用，又可以维持或改进医疗质量的治疗模式，并且是大部份病人可以接受的。,2018/9/19,mkyy,26,随着医疗保险制度和医药卫生体制改革的逐步深入，医疗市场的竞争日趋激烈。针对我院而言，主要是医疗质量方面和医疗价格的竞争。同时，对医疗质量和费用的监控管理也是当前医疗保险机构非常关注的一项重要工作，迫切需要能对疾病治疗质量和费用实现有效的科学管理和监控的方法和手段。,2018/9/19,mkyy,27,因此，除国家宏观政策的管理控制外，还必须从规范医疗行为，降低医疗消耗入手，建立医疗保险与定点医疗机构对医疗质量和费用的双向科学监控管理。使医
11、保部门能科学化标准化的对医疗费用进行监管和控制；使定点医疗机能增强对医疗质量和费用的自我监控管理，以科学的有效的手段来规范医疗行为，控制和降低医疗费用，使参保人群受益。,2018/9/19,mkyy,28,四.推行临床路径的工作要求,2018/9/19,mkyy,29, 加强沟通交流,在对临床路径的研讨、设计、执行、填表、书写、讨论、评价、说明等过程中，要加强医务人员之间和医患之间的沟通，交流情况，统一认识，达到预期的结果。,2018/9/19,mkyy,30, 注意情况变化,在临床路径的研讨、确定、运作过程中，要注意住院天数、医疗费用额度、医疗成本项目、预期效果等出现的问题或偏差。要留心和用
12、心，详细记录和分析差异情况，不断改进路径标准质量。,2018/9/19,mkyy,31, 明确思想认识,临床路径不是要限制医生的治疗行为，而是要以一个平均大家可 以接受的医疗行为模式來提醒医生减少或杜绝不必要的医疗浪费，和消耗，同时提高医疗的质量和安全性。,2018/9/19,mkyy,32,在设计和实施临床路径时，要考虑到合理治疗、合理检查、合理用药、合理成本等关系。达到既保证医疗，又保证合理成本目标。,2018/9/19,mkyy,33,实施临床路径后，需注意的是差异变化情况。如果出现没有按照或影响路径进展的情况和原因，应由主管医生或护士马上进行记录。病人出院后或规定期限内，要针对每一位有
13、差异的病人，实施小组要展开讨论，认真分析，加以修正，找出差异报表与预期成果不同的原因。尤其一定量的病人有同样的差异，则考虑临床路径的修改，以谋求临床路径的改进，避免今后犯同类的错误。,2018/9/19,mkyy,34,我院实施临床路径后，当前面临的问题： 临床路径是全新的质量与成本的控制方法，需要医务人员认真学习和不断实践和完善。 医生从此要树立新的医疗服务观念：既要开药又要算帐；既要保证质量又要保证成本；既要患者认可又要医保理解。,2018/9/19,mkyy,35,临床路径的实施不仅仅是医护人员的事，需要药剂、功检等科室的业务保障，也需要经营、行政科室的工作支持。 临床路径的实施，部分住
14、院患者存有疑虑或误解。这需要医护人员做工作，医院管理者做工作，更需要全体员工在明白和理解的基础上做好患者的沟通、引导、解释工作。,临床路径的文本框架,临床路径文本的程序框架,一、目的或目标每个病种的临床路径必须确定其临床医疗照顾所要达到的预期目标。包括：预期医疗转归；预测的住院天数；预期的医疗费用。,临床路径文本的程序框架,二、对象与范围临床路径都是每个病种的临床路径；同时，还必须明确其病种病例类型或基本医疗手段。所谓“范围”，一方面是指临床路径所包含的临床医疗照顾技术和服务项目的覆盖范围；另一方面，是指临床路径所包括的时间段。,临床路径文本的程序框架,三、决策者执行者职责权限决策者主要是该病
15、例的主治医师或其上级主任医师。所谓执行者，除负责执行临床路径各项医疗任务和服务项目的医护人员之外，还需要明确一位负责整体协调的管理者，称为个案病例管理者。一般由一名护师担任，并明确其管理职责与权限。,临床路径文本的程序框架,四、日程和(或)时序流程按日程和(或)具体时间安排各项医疗措施和服务项目，是临床路径的主要内容。临床路径文本一般采用矩阵表格形式，表格横向为时间轴，纵向为项目轴。时间轴按天、小时、分划分，或者日程与时序相结合。日程框架有逐日安排与阶段性安排两种类型。逐日安排的文本就是每天都有一个临床路径表格，此类文本的优点是使路径项目更加详细。,2018/9/19,mkyy,41,时间轴,
16、内 容 轴,Cp是预先制订的起点与终点的流程； 以表格形式把医嘱、检查、护理等主要医疗过程进行规范，同时在路经上执行签字负责； 一份病案以医疗全过程进行记录 ；,临床路径文本的程序框架,五、控制要求临床路径作为一种临床医疗质量管理模式，必须明确规定各项关键性医疗服务过程的质量控制要求。,临床路径文本的程序框架,六、监测、评价和记录临床路径非常强调根据病情变化随机应变，随时采取最适宜的诊疗、护理对策，绝非固定不变的。所以必须在实施过程中进行变异监测，同时还要进行操作质量监测。要求将监测情况及所有关键性诊疗、护理项目执行结果及时做好记录。,临床路径的文本类型,临床路径作为一种临床医疗方案文本，在其
17、发展过程中，逐渐由每个病种一个单一表格的文本类型发展为由几个表格构成的套装文本类型。,单一表格的临床路径文本，就是以临床医师诊疗项目为主，并将护理及其他临床服务项目集中在一个表格里的临床路径文本。临床路径的套装文本，一般由三个文本构成： 医师诊疗项目临床路径文本； 护理技术与护理服务项目临床路径文本； 向病人提供的临床路径知情同意合作协议书,临床路径的医疗服务项目的层次结构,一、按疗程阶段分解病种手术病例 病人入院 围手术前期诊疗、护理项目 手术过程：医疗、麻醉、护理、复苏医疗项目 围手术后期：诊疗、护理、康复医疗项目 病人出院,临床路径的医疗服务项目的层次结构,一、按疗程阶段分解非手术病种病
18、例 病人入院 确诊前期：诊疗、护理项目 确诊，系统治疗阶段：诊疗、护理、及其他医疗服务项目康复，病人出院,临床路径的医疗服务项目的层次结构,二、依据诊疗技术特性与临床服务特征分解住院病人医疗服务过程医嘱类医疗服务项目 非医嘱类医疗服务目各 各 对 药 手 麻 各 营 其 查 查 病 会 病 健 病 基项 项 症 物 术 醉 项 养 他 房 体 案 诊 案 康 人 础检 实 处 治 护 治 医 书 讨 教 沟 护查 验 置 疗 理 疗 嘱 写 论 育 通 理 室 与 与 服检 治 饮 务查 疗 食,临床路径文本基本项目框架,临床路径包括项目（一）：a病种名称(病例的第一诊断及手术名称)、ICD编
19、码， 必要时应注明病例类型。b病人或服务对象姓名，服务对象不一定都是病人。 c住院号。d人院日期、预计住院天数以及实际住院天数。 e路径日程（入院第 天或第 天至第 天）。f主治医师和经治医师姓名。g个案管理者姓名(一般由一位护师担任)。 h项目实施流程时序(按小时或分钟注明)。,临床路径文本基本项目框架,临床路径包括项目（二）：i白班(D)、夜班(E)、大夜班(N)值班医生及护士签名 j患者的问题，是指病人的健康问题而不是诊断。一般可写23个症状或临床需要照顾的问题，并且每天都 要写出采取对策的结果。k临床路径预期目标。1评估。有的评估设计在文本表格里，也有的分开设计，另设评估表。m医疗措施
20、项目。包括所有有关专业或其他专业科室的临床服务项目的计划，例如会诊、检验、特殊检查、治疗、用药、膳食、健康教育、出院转科转院等。n变异。可将变异记录设计在文本表格内，也可以另设“变异分析表”。,2018/9/19,mkyy,51,临床路径的管理,如果把治疗的过程比作是一条公路，那么临床路径不是方向盘，完全控制、限制了医生治疗的方案，而是像路标一样规定、指引治疗的方向。 路边的路牙石就是临床路径的“底线”，医生可以在公路内行进，但不能越过底线，除非出现“变异”。,临床路径的管理,临床路径的管理,“变异”好比公路上出现的“障碍物” ，医生需要判断处理方式，例如是搬走它还是从“路牙”绕过去或者是驶离
21、这条公路。有的障碍很简单，可以直接绕过；有的障碍需要“搬走”，也就是消除变异；有的障碍需要从路牙上“绕过”，也就是一定程度上改变治疗方案；而如果“障碍物”导致无法通行，需要“驶离公路”，这就是退出路径。,临床路径的管理,“变异”是临床路径工作的重点和难点。应当及时发现变异、找出变异发生的原因、针对变异改变治疗方案。 抓住了“变异”，治疗方案才能不断得到改进。,变异的定义,广义的变异是指事物的性质、状态或情形发生了变更或变化，因而表现出与以前有所不同或者有差别。临床路径的研究人员对变异给出两个定义， 定义一：变异是假设的标准中出现偏差的过程； 定义二：变异是任何预期的决定中有所变化的过程。我们把
22、病人偏离临床路径的情况或在沿着临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异。,变异原因的分析,（一）系统变异 1、检验受理时间受限 ：各项检查出现排队等候的现象 、部门之间配合或协调不到位的现象 2、手术时间原因 3、临床诊断与病理诊断不相符,变异原因的分析,（二）病人原因的变异 治疗过程中对治疗方案依从性差 ，即病人要求使用贵重药物或病人要求改变治疗方案等。,变异原因的分析,（三）与医务人员相关的变异。医务人员在治疗患者的过程中，由于原有医疗习惯，固有诊疗模式的限制，不能完全按照临床路径的有关程序完成临床路径，导致临床路径诊疗流程出现偏差，对患者的医疗质量、住院时间和相关费用产生一定的
23、影响。,实施临床路径的难点分析,（一）疾病本身的不确定性 （二）医院的管理协调不到位 （三）医院信息系统的落后 （四）评估考核体制不健全 （五）医务人员工作积极性不高 （六）患者认知程度不高，参与率低,推进临床路径开展的对策,（一）加强医院内部管理 （二）构建临床路径信息系统平台 （三）完善评估考核体制 （四）加大对患者、医务人员的宣传力度,临床护理路径,临床护理路径是临床路径在护理中的应用，是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度
24、，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。,临床护理路径的意义,使得护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。,检查方法,随机抽查 2个病种 各50份病历,创三甲要求,病种不少于20个（4个以上住院病种） 参与科室不少于10个 前10位病种 覆盖主要科室（内、外、妇、儿） 入组率不低于50%入组完成率不低于70%,基础台账（1）,组织体系及职责 制度与流程 表单 登记表 统计表
25、 知情同意书（病历） 满意度调查,基础台账（2）,培训资料 变异分析表 统计、总结、分析、评估、整改、提高年初计划、季度小结、年底总结管理工具 信息平台,统计,平均住院率 住院费用 药品费用 非预期再手术率 并发症与合并症 30日再住院率 死亡率,单病种的定义,单病种是指没有并发症，单一的疾病，常见的有：剖宫产、小儿肺炎、腹股沟斜疝等。,单病种管理定义,单病种管理是医疗护理专家针对无并发症的单纯性疾病制定的疾病管理办法。 即以病人及其疾病（或手术）为中心、以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医
26、疗计划和服务程序。 是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。,单病种质量控制指标,1.诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。 2.治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。 3.住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。 4.费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。,一、肺炎（儿童、成人）指标,住院时病情严重程度评估 氧合评估 病原学检查 抗菌药物使用时机 起始抗菌药物选择符合规范 住院72小时病情严重程度再评估 抗菌药物疗程（天数） 符合出院标准及出院 疗效
27、，住院天数，住院费用（元） 适用病名ICD-10J13-J15,J18 ，不含1-12月婴儿肺炎,二、剖宫产质量控制指标,1、剖宫产术前风险评估2、剖宫产指征与手术方式选择3、预防性抗菌药物选择与应用时限4、新生儿Apgar评分5、出血量评估6、剖宫产并发症与再次手术7、剖宫产相关的新生儿并发症8、提供母乳喂养与产后康复健康教育9、切口甲愈合10、住院天数与费用疗效11、患者对服务质量的评价12、妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选）13、适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：14、子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:74.115、适用临床路径：,三、腹股沟斜疝质量控制指标,（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求； （二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用； （三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂； （四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间;（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。,
